修正的Geneva量表及超聲心動圖在慢性肺源性心臟病合并肺血栓栓塞癥診斷中的應用

王曉霞 錢 翠 李 群 周 鴻 王君蘭 包 勇

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)為來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致。近年來發病率逐年升高［1］。PTE缺乏特異的臨床表現，常易與其它疾病混淆，龍其是慢性肺源性心臟病(chromic pulmonary heart disease，CPHD)合并PTE時臨床漏診、誤診率較高，早期診斷對于疾病的預后具有重要的意義［2-4］。但由于PTE的確診方法復雜而昂貴，不適合在所有可疑PTE中進行，因而臨床評估及無創檢查對PTE早期診斷具有重要意義和價值。本研究采用修正的Geneva量表結合超聲心動圖對PIE進行預測，旨在評估其在PTE診斷中的價值。

資料與方法

一、研究對象

收集2010年1月至2012年2月可疑CPHD合并PTE的門診及住院患者，并同意配合以下檢查者，相關檢查包括D-二聚體(D-Dimer)、心電圖、血常規、胸片、血氣等常規檢查，以及心臟和下肢血管超聲、CT肺血管成像(computed tomography pulmonary angiography，CTPA)、肺動脈造影檢查，由首診醫生填寫PTE患者問卷表，見表1。

二、研究方法

1.臨床評估量表:由呼吸科醫師根據患者資料填寫修正的Geneva量表［5］，進行PTE可能性評估，將患者分為PTE高度可能性、中度可能性和低度可能性組，見表2。

2.檢查方法

(1)D-Dimer:采用D-Dimer ELISA試劑盒(上海捷門生物技術公司)，按說明書操作，500 mg/L為陽性;(2)心臟和血管超聲:以多功能超聲掃描工作站(HP-5500，HP.INC)進行心臟檢查，估測肺動脈壓力，并觀測下肢靜脈有無栓塞;(3)CTPA［6］:發現肺動脈或其分支堵塞呈“截斷”現象或管腔不規則充盈缺損征象診斷為PTE;(4)肺動脈造影，提示肺血管內造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷為PTE。

3.PTE診斷標準［3］:D-Dimer陽性及滿足下列條件之一:

(1)血管超聲發現肺動脈血栓;(2)CTPA發現PTE;(3)肺動脈造影(+)。

表1 CPHD合并PTE患者調查問卷Table 1 Questionnaires of patients with CPHD and PTE

表2 修正的Geneva量表Table 2 Revised-Geneva score

表3 患者的臨床資料Table 3 The clinical data of patients

三、統計學處理

使用SPSS11.5軟件進行數據分析，計量資料以均數和范圍表示，計數資料以例數和百分比表示，以P＜0.05為差異有統計學意義

結 果

一、患者一般情況

462例患者納入本研究，其中男326例，女136例，平均年齡69.2歲。其中42例(9.09%)患者確診為PTE。CPHD+PTE及單純CPHD組二者在既往史、危險因素、不對稱下肢腫脹、疼痛、心電圖、右心負荷及D-Dimer等方面差異均有統計學意義(P＜0.05或P＜0.01)，見表3。

二、量表的預測效率分析

用修正的Geneva量表對每例患者進行分析，統計量表高、中、低可能性組中PTE患者例數，見表4。修正的Geneva量表高可能性組陽性預測值為59.3%(16/27)，低可能性組的陰性預測值為99.4%(182/183)。

三、超聲檢查

本組42例CPHD+PTE患者超聲正常者7例，占16.7%，異常35例，占83.3%。超聲檢出肺動脈內血栓直接征象9例，占25.7%(9/35)，除此之外，右心系統間接征象26例，占74.3%(26/35)。包括右房擴大23例，右室擴大21例，室間隔運動異常25例，右心室/左心室比值增大(RV/LV＞0.5)18例，22例肺動脈高壓和三尖瓣返流。下肢血管彩色多普勒超聲檢查，發現16例DVT，占45.7%，下肢靜脈瓣功能不全1例。

表4 修正的Geneva量表預測結果Table 4 The prediction of revised-Geneva score

討 論

CPHD合并PTE并非罕見，發生率為23% ～53%［7-8］。王辰等［9］報道COPD合并CPHD尸檢發現肺細小動脈血栓高達89%。PTE主要臨床表現為胸痛、咯血、胸悶、心悸、勞力性呼吸困難、暈厥等，體征主要由肺動脈高壓所致，癥狀與體征均沒有特異性，尤其是勞力性呼吸困難與重度COPD合并CPHD十分相似，造成診斷困難，極易漏診、誤診。

在本組CPHD合并PTE患者中，既往PTE或DVT病史，以及危險因素中的制動及近期手術或外傷史，均比單純CPHD有顯著增高，而癥狀體征中僅有不對稱下肢腫脹、疼痛在二組有顯著差異，而臨床上PTE較常見的咯血、胸痛、暈厥等表現，以及胸片中的楔形肺不張均未顯示顯著差異(P＞0.05)。心電圖中的右心負荷增加及SⅠQⅢTⅢ在二組差異非常顯著(P＜0.01)，因此臨床工作中應特別注意患者的既往史及危險因素、雙下肢及心電圖情況 。在心電圖改變中以SⅠQⅢTⅢ，SⅠ較深和V1異聯的S波升支挫折等表現為主，觀察顯示頑固性右心衰竭或肺動脈壓越高，S1越深［10］。

D-Dimer對血栓性疾病具有早期診斷價值。若其含量＜500 ug/L(ELISA法)，則可排除急性PTE［3］。D-Dimer診斷PTE的敏感性達92% ～100%，但其特異性差，僅為40% ～43%。很多因素如手術、腫瘤、心肌梗死等會影響其升高，故對PTE診斷價值有限。但本研究結果發現D-Dimer在CPHD+PTE組較單純CPHD組高(P＜0.05)。因為CPHD合并PTE是一慢性過程，一般D-Dimer升高常提示新發或慢性基礎上再發，故要動態觀察D-Dimer變化。

經胸超聲心動圖檢查可從直接征象與間接征象為PTE提供依據。直接征象顯示右心房室內、肺動脈主干及左右各分支內血栓，彩色血流顯示充盈缺損，且局部血流變花色。本組9例檢出PTE直接征象，檢出率達25.7%，與文獻報道相一致［11-12］。經胸超聲心動圖檢測PTE間接征象主要表現為急性右心負荷加重及肺動脈高壓。有學者將以下4項檢測中的兩項以上陽性作為肺栓塞診斷的一般標準［13］:①右室的擴大;②三尖瓣中度或重度返流;③右室高壓;④室間隔的異常運動。該標準與肺血管造影的對比敏感性達54%，特異性達98%。本組患者間接征象陽性率達73.4%，超過一半以上的患者均有不同程度的間接征象表現，并且下肢彩超也有45.7%的陽性率，表明無創的超聲檢查，在診斷PTE的價值非常大。

本研究顯示修正的Geneva量表高度可能性組陽性預測值在50%以上，陰性預測值在90%以上，與吳本權等［14］研究結果相一致。因此，低度可能性組幾乎可以除外PTE，而高度可能性組應進一步做確診檢查。但大部分患者處于中度可能性組，這類患者不能簡單地將其診斷為PTE或非PTE。綜合國內外研究結果，我們認為這類患者的超聲檢查隨訪很重要，如超聲檢查陽性，結合D-Dimer陰性，且隨訪至癥狀改善，可排除PTE，如超聲影像異常，結合D-Dimer進行性升高，且隨訪病情加重，并出現典型的右心負荷增加，則應進一步做確診檢查。

因此，我們主張對于修正的Geneva量表低度可能性組可以排除PTE，高度可能性組要積極做確診檢查。中度可能性組的患者應密切監測超聲的直接及間接征象，結合D-Dimer變化，并結合危險因素、既往史、心電圖等綜合判斷，可以做到早期、無創、準確、安全診斷PTE的目的，從而提高PTE的診斷率及達到更好的治療效果。

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