食管切除術后食管胃吻合口氣管瘺的診治

梅新宇，徐美青，馬冬春，魏大中，徐世斌

（安徽醫科大學附屬省立醫院 胸外科，合肥 230001）

食管切除術后食管胃吻合口氣管瘺的診治

梅新宇，徐美青，馬冬春，魏大中，徐世斌

（安徽醫科大學附屬省立醫院 胸外科，合肥 230001）

目的：探討食管切除術后食管胃吻合口（胸胃）氣管瘺的診治。方法：2008年6月～2010年10月間我們共手術治療451例中段食管癌患者，對其中出現食管胃吻合口氣管瘺的病例進行回顧性分析。結果：食管切除術后食管胃吻合口氣管瘺的發生率為1.77%（8/451），其發生與食管胃吻合口或胸胃瘺后縱隔感染腐蝕氣管膜部相關。8例患者中3例行手術治療，均治愈；5例行保守治療(引流、抗感染及營養支持)，1例死亡，4例治愈，死亡率為0.22%（1/451）。結論：通過降低食管切除術后吻合口（胸胃）瘺的發生及減少術中氣管膜部損傷可預防吻合口氣管瘺的發生。針對不同病情選擇恰當的治療方法。

食管胃吻合口氣管瘺；食管切除術；食管癌

Author’s addressDepartment of Thoracic Surgery，Anhui Provincial Hospital，Anhui Medical University，Hefei 230001，China

食管切除術后食管胃吻合口（胸胃）氣管瘺是食管外科罕見而嚴重的并發癥，多因食管切除術后食管吻合口及胸胃漏并腐蝕氣管膜部所致。該并發癥診斷較易，但治療較為棘手，死亡率較高，而恰當的預防和治療有利于減少該并發癥發生以及降低其死亡率，因此有必要對其臨床特點和治療經驗進行總結。我科2008年6月～2010年10月我們共手術治療451例中段食管癌患者，發生術后食管胃吻合口（胸胃）氣管瘺患者8例，現對診治過程進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

8例患者均為男性，年齡62～78歲，平均72歲，均為中段食管癌（含中上及中下段食管癌）。手術方式：右進胸腹二切口手術（Ivor-Lewis手術）6例，占同期該術式的2.2%（6/273）；左進胸一切口食管胃主動脈弓下吻合2例，占同期中下段食管癌主動脈弓下或弓后吻合手術的1.5%（2/134）；同期右進胸三切口手術41例，未發生類似并發癥。臨床表現：8例患者中食管吻合口氣管瘺4例，吻合口左主支氣管瘺1例，胸胃氣管瘺1例，胸胃左下支氣管瘺1例。術后早期出現吻合口（胸胃）氣管瘺的2例患者，均在術后3d左右出現癥狀，主要表現為劇烈咳嗽、氣管內分泌物為胃液樣、持續的難以糾正的缺氧等；術后晚期瘺患者6例，在進食后（術后2周左右）出現癥狀，主要表現為咳嗽、進食后嗆咳、反復下呼吸道感染。

1.2 診斷方法

1例術后早期瘺患者通過胃管內注入亞甲藍從氣管內咳出藍色分泌物確診，7例均經泛影葡胺造影證實。

2 結果

本組病例吻合口 （胸胃）氣管瘺總發生率為1.77%（8/451），死亡率為 0.22%（1/451）。

手術治療3例，其中術后早期瘺1例，術后晚期瘺2例。手術方法根據患者具體情況制訂，其中1例術后早期食管氣管瘺患者行氣管、食管瘺口修補，網膜組織覆蓋；1例晚期胸胃左下支氣管瘺患者行左下肺葉切除食管瘺口修補，肋間肌填塞；1例晚期食管左主支氣管瘺患者行瘺管切除、氣管食管瘺口修補，肋間肌填塞。以上3例患者術中可見氣管或者支氣管瘺口均在膜部，其中術后早期食管氣管瘺患者食管瘺口和氣管瘺口不在同一平面，氣管瘺口低于食管瘺口平面約2cm，位于氣管隆突處。瘺口修補均采用4-0proline線連續縫合，并以網膜組織或肋間肌填塞。3例患者均存活，術后治愈。

保守治療5例，治療原則是防止消化液進入氣道引起化學性的肺炎；有效治療感染，特別是肺部感染；營養支持。防止消化液進入氣道通過胃腸減壓和體位引流實施：胃腸減壓采取胃管側孔置于瘺口下方的方法，有效引流胃液，避免胃液進入氣管，體位引流主要是通過保持半臥位減少消化液通過瘺口進入氣管，另囑患者盡量將唾液吐出。通過胃液、痰液及胸腔閉式引流液培養，有助于控制感染，對于嚴重的肺部感染導致呼吸功能不全者早期使用機械通氣支持。營養支持早期采用腸外營養及腸內營養結合，后期單純腸內營養即可。5例患者中1例早期（術后3d）胸胃食管瘺因嚴重肺部感染、呼吸衰竭在發生食管氣管瘺后5d死亡，余4例在證實食管氣管瘺診斷后通過胃腸減壓、抗感染、腸內營養等治療，2～12周治愈。

3 討論

食管胃吻合口氣管瘺是食管手術后較為少見但預后較差的嚴重并發癥，Thorhallur Agustsson[1]等報道，167例食管切除術后患者的食管氣管瘺發生率為 4.19%（7/167），死亡率 1.2%（2/167），因此應予以足夠重視并采取預防措施。本組病例吻合口（胸胃）氣管瘺總發生率為1.77%（8/451），死亡率為0.22%（1/451）。我們發現早期吻合口氣管瘺癥狀常常進展迅速，感染中毒癥狀重，嚴重威脅患者生命，本組病例中唯一死亡病例系早期胸胃氣管瘺的患者最終因嚴重的肺部感染死亡，因此我們認為造成手術后食管胃吻合口（胸胃）氣管瘺的主要原因是食管吻合口瘺或胸胃瘺導致縱隔感染[2]，腐蝕氣管膜部。食管吻合口瘺我們認為與吻合口張力較大有關，本組病例中食管殘端與胃吻合均采用了一次性管狀吻合器，吻合滿意，但術后均存在胸胃膨脹的現象，這就導致吻合口承受張力增高，由此易致吻合口瘺的發生。胸胃瘺可能與胃壁缺血、胃壁損傷及潰瘍穿孔[2]相關。目前外科手術大量使用的電刀及超聲刀產生的熱損傷[3]，會對氣管膜部產生影響。通過本組病例，我們認為局部腫瘤外侵，剝離時對氣管膜部的機械損傷、熱損傷及術中剝除淋巴結特別是隆突下淋巴結、腔氣間隙淋巴結等對支氣管動脈的損傷是導致氣管膜部易在縱隔感染后出現瘺口的重要原因。

由于食管胃吻合口（胸胃）氣管瘺病情嚴重、較難治愈且死亡率較高，因此如何把握時機、選擇合適的治療方法非常重要。治療方式可分為手術治療和非手術治療。結合本組病例，我們認為：①對于術后早期發生的吻合口（胸胃）氣管瘺（多發生于術后3～5d內，胸膜腔尚未發生粘連，感染中毒癥狀較輕微）如果沒有手術絕對禁忌，應盡量在發生癥狀24h內進行手術修補，手術要求閉合食管胃吻合口瘺及氣管瘺并采用網膜組織或縱隔胸膜將瘺口包埋或覆蓋，手術中可以對污染的胸腔進行大量生理鹽水和稀碘伏液沖洗，減少毒素殘留。②經非手術治療長期瘺口不愈合的患者在充分準備的情況下擇期手術。手術準備主要是營養支持、預防感染等。手術方式是閉合瘺口，采用帶蒂肌瓣將食管與氣管膜部填塞隔離[4]，也可采用帶蒂網膜組織或心包組織將瘺口隔離[5]。③對于全身中毒狀況輕，感染局限的患者可以先采用非手術方法進行保守治療，原則是有效抗感染、胃腸減壓及營養支持，特別是保留腸內營養。發現瘺的征象后對痰液、胃液及胸腔閉式引流液進行細菌學培養，根據藥物敏感性檢驗結果選擇有效抗感染治療。胃腸減壓要保持通暢，宜將胃管近端側孔置于瘺口下方，充分吸取胃液，減少氣道化學性損傷。營養支持在院內可采取靜脈營養與腸內營養結合方式，患者院外恢復期間依賴腸內營養。④食管帶膜支架封閉瘺口：Thorhallur Agustsson等[1]采用自擴式金屬支架治療7例類似病例，方法是分別在食管及氣管置入支架，但存在少數患者因支架管徑不合適等問題導致治療失敗，因此我們認為對于非急性期患者，可以在病情穩定時采用可回收食管帶膜支架封閉食管瘺口。在急性期因為水腫等因素，不宜過早采用支架封堵瘺口。

吻合口（胸胃）氣管瘺一旦發生，后果嚴重且治療棘手，因此進行有效預防是減少其發生的關鍵環節。針對前述造成瘺的可能原因，我們目前采取以下措施：①減少食管切除術后食管胃吻合口瘺及胸胃瘺的發生。具體方法包括：對于位置較高的中上段食管癌，從腫瘤根治及手術安全角度考慮，可以采用食管胃頸部吻合；對于外侵嚴重腫瘤，術中更要注意謹慎操作，減小對氣管膜部損傷；保護胃及食管的血供，適當保留胃底附近的網膜組織以改善吻合口血供，同時注意保護吻合口附近胃壁的靜脈回流；網膜組織將食管胃吻合口與氣管膜部填塞隔離等。②減小胃的張力，一是在術中采用管狀胃，有文獻報道采用管狀胃后吻合口瘺等發生率低于傳統手術[6]，管狀胃可減少因胸腔負壓及胃潴留造成的胃過度向胸腔膨出，繼而減小了吻合口張力；二是術后務必保證胃管引流通暢，減小胸胃張力。③在清掃淋巴結、特別是隆突下淋巴結及中上段食管旁淋巴結時，要注意保護支氣管動脈，并盡量采用銳性分離及結扎的方法減少電刀帶來的熱損傷。

食管手術后的食管胃吻合口（胸胃）氣管瘺是極為嚴重的手術并發癥，應該予以高度重視，將預防放在首位，可減少其發生。對于已經發生的食管吻合口（胸胃）氣管瘺要及時分析病情，采取針對性的治療方法，將死亡率降到最低。

[1]Thorhallur Agustsson，Magnus Nilsson，Gert Henriksson，et al.Treatment of postoperative esophagorespiratory fistulas with dualself-expanding metalstents [J].World Journalof Surgery，2009，33（6）：1224-1228.

[2]Takehito Kato，Takahiro Mori，Koki Niibori.A case of gastropericardial fistula of a gastric tube after esophagectomy：a case report and review[J].World J Emerg Surg，2010，5：20.

[3]Morrone G，Orienti L，Giavaresi G，et al.Functional evaluation of an experimental model of cutaneous microcirculation and pO2after surgical excision：traditional method vs laser CO2[J].Ann Ital Chir，1995，66（6）：909-913.

[4]Marulli G，Bardini R，Bortolotti L，et al.Repair of a postesophagectomy bronchogastric tube fistula with polyglactin mesh supported with a muscle flap[J].Ann Thorac Surg，2009，88（5）：1698-1700.

[5]Maurizio B，Kenji K，Sergio N，et al.Treatment of an acquired esophageal-bibronchial benign fistula using an original combination of techniques[J].Interact Cardio Vasc Thorac Surg，2010，10：156-158.

[6]傅俊惠，黃建豪，鄭海波，等.切除胃小彎的管狀胃在食管癌切除食管重建術中的應用研究 [J].中國醫師雜志，2007，97（7）：944-945.

Diagnosis and therapeutic approach of fistulas between the esophagus and the respiratory tract afteresophagealresection

MEIXin-yu，XU Mei－qing，MA Dong-chun，etal//JournalofChina-Japan Friendship Hospital，2012 Feb，26（1）：6－8

Objective：To investigate the diagnosis and therapeutic approach of fistulas between the esophagus and the respiratory tract after esophageal resection.Methods：Four hundred and fifty-one consecutive esophageal resections with middle esophageal cancer were reviewed to address the different therapeutic strategy in cases with esophagorespiratory fistulas from June 2008 to October 2010.Results：Eight （1.77% ）patients developed esophagorespiratory fistula.The complication occurred by the mediastinal infection and succeeded corrosion of membranous part of trachea after esophagogastric fistula.Three patients cured by surgery.Four patients cured by chest drainage，decompression，anti-infective and nutritional support.One patient(0.22%)who did not have surgical operation died due to the fistula.Conclusion：Less incidence rate of esophagogastric fistula and less injuries of membranous part of trachea can be beneficial for preventing esophagorespiratory fistulas after esophageal resection.When an esophagorespiratory fistula is diagnosed，an attempt to close the fistula tract by proper therapeutic method can reduce the death rate and elevate the recovery rate.

esophagorespiratory fistulas；esophageal resection；esophageal cancer

R562.1+3

A

1001-0025（2012）01-0006-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2012.01.002

梅新宇（1975-），男，副主任醫師，醫學碩士。

2011-11-08

2011-12-22