下腔靜脈濾器置入術的應用

任師顏，劉 鵬，樊雪強

（中日友好醫院 心血管外科，北京 100029）

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）發生率有上升的趨勢。下腔靜脈濾器置入術的目的是阻攔和捕捉源于下肢的游離血栓，預防肺動脈栓塞 （pulmonary embolism，PE）[1]。我們在置入濾器前，切記濾器不能預防下肢DVT，也不能提高藥物治療DVT的療效[2]。為此，我們需要熟悉下腔靜脈濾器置入術的指征和利弊。

1 腔靜脈濾器的選擇

早期使用的濾器為Mobin-Ubbin傘式濾器，目前廣泛應用的濾器包括 titanium Greenfield濾器（TGF）、Vena Tech 濾器、Bird's-Nest濾器（BNF）、Simon Nitinol（SNF）濾器等，以各種改良的Greenfield濾器應用最普遍[3～7]。按使用方法分為永久性、臨時性和可回收性濾器。永久性濾器置入體內后長期存放，理論上不需要取出。實際上濾器置入久了，會出現很多并發癥（移位、下腔靜脈阻塞等），失去其應有的價值。臨時性濾器用于短期置入，一般在10～15d后取出，缺點是難以治療DVT。可回收濾器不借助連接裝置而自身穩定于下腔靜脈，目前的“可回收”時間窗只能在濾器與靜脈壁連接處完全上皮化后很短時間內才能實現，超過該時間后可以按永久性濾器保留。

良好的濾器應具備以下特點：（1）濾過截取血栓效率高、濾器的綜合投影面積小（對血流阻力低）；（2）容易釋放；（3）生物相容性好；（4）彈性好，抗腐蝕性好；（5）致栓性小、無促凝血作用；（6）非鐵磁性；（7）可回收性好；（8）維持腔靜脈完全開放，置入后不再發生PE；（9）不損傷下腔靜脈，不會移位。

不同的濾器置入途徑不同，除了BNF，普通濾器只適合直徑＜28mm的腔靜脈。3%的患者下腔靜脈直徑＞28mm，但＜48mm時可選用BNF或雙側骼靜脈同時置入濾器，雖然這種骼靜脈雙濾器技術有臨床意義，但它的阻塞率比腔靜脈內濾器高。從操作技術及費用來看，BNF似乎更可取。建議給年輕人置入臨時濾器，小兒不要置入永久濾器。

2 腔靜脈濾器置入指征[1，2]

2.1 腔靜脈濾器的置入指征及絕對指征（確診為DVT）

（1）抗凝禁忌靜脈血栓性栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）患者，如顱內出血、大手術后等；（2）抗凝出現嚴重并發癥（如出血患者需要終止抗凝治療）；（3）抗凝無效，盡管抗凝足夠，依然反復出現急性或慢性下肢DVT并反復發作，難以達到或維持抗凝的治療效果；（4）抗凝治療時仍然有大面積PE發生。

2.2 相對指征

（1）髂靜脈腔靜脈DVT；（2）髂股靜脈血栓近心段大的（直徑＞5cm）游離漂浮的DVT；（3）下肢DVT手術取栓或經導管溶栓前；（4）溶栓或取栓術治療大面積PE；（5）溶栓動脈內膜剝脫術治療慢性PE；（6）溶栓治療髂靜脈下腔靜脈DVT；（7）靜脈血栓心肺功能差；（8）服用藥物抗凝的依從性差；（9）藥物抗凝的并發癥風險大（如共濟失調、頻繁摔倒）；（10）膿毒性肺栓塞、嚴重心肺血管疾病或肺動脈床閉塞＞50%的高危患者。

在腎靜脈開口以上置入腔靜脈濾器的指征包括：（1）腎靜脈內血栓；（2）下腔靜脈血栓擴展超過腎靜脈水平；（3）已置入濾器后出現肺動脈反復栓塞；（4）生殖靜脈血栓病變引起肺栓塞。如果已發生PE，不論有無抗凝治療，均應置入濾器。靜脈血栓形成性病變易累及股、腘靜脈、髂靜脈或下腔靜脈，25%～77%的患者不能行抗凝治療，主要因為抗凝導致一些合并消化道潰瘍、潛血試驗陽性、近期有手術病史（尤其是眼、腦及脊髓手術史）、血友病的患者，發生出血等嚴重并發癥。有時華法令抗凝或阿司匹林抗凝并不能給腎透析患者帶來益處[8]，腎臟衰竭需要血液透析者不能口服華法令抗凝也是濾器置入的適應證[9]。因中心靜脈插管導致的上肢DVT需要在上腔靜脈內置入濾器[10]。

創傷患者發生DVT的風險較高，細菌感染性靜脈炎癥易導致PE，伴有下肢靜脈栓塞的轉移腫瘤或伴有PE者進行抗凝治療的并發癥發生率也很高，有25%發生出血或死亡。即使充分抗凝治療也會有19%再次發生PE。癌癥患者合并下肢DVT的治療措施是置入濾器和抗凝治療[11]。動物實驗顯示[1]，被Greenfield過濾器過濾到的細菌栓子可經全身抗菌治療殺滅，其死亡率和并發癥發生率明顯低于單純下腔靜脈結扎術。

3 禁忌證

局限于膝關節以下的DVT不需要置入濾器。對于年輕患者最好不置入濾器，至少不用永久性濾器。腔靜脈濾器置入技術幾乎沒有絕對的禁忌癥，檢查患者出凝血功能是應用前的主要指標。如果采用頸靜脈途徑，術后患者半臥位，可減低靜脈中心壓以幫助止血。需要做磁共振成像檢查者，應選擇非磁鐵性濾器，如Titanium Greenfield，Vena-Tech 和 Nitinol Filter。

4 臨時性腔靜脈濾器

4.1 分類

（1）限制型濾器（Tethered Filter）：指帶有特定的附屬導管或導絲，回收時一并拉出體外；（2）非限制型濾器：沒有附屬-限制裝置，回收時重新置入器械將濾器套住。

4.2 使用指征

血栓形成或其引起肺栓塞的風險需要臨時的濾器，如頭顱、骨盆和脊髓多發傷患者有DVT或PE需要手術，術前需要停止抗凝藥物；需要大手術，而大手術后患者可能發生DVT和PE的風險高；大面積的肺栓塞開始抗凝或溶栓治療；下肢VTE合并腫瘤患者長期LMWH治療5%～10%有復發性VTE，其中5%～10%的患者有出血風險，對此類患者可以應用臨時濾器[1]。

4.3 濾器取出的指征

肺栓塞的風險變小，患者抗凝療效滿意或渡過了肺栓塞形成的危險期。如果患者不需要治療靜脈血栓，為避免終生抗凝，有必要取出濾器。濾器可在癥狀好轉后14d內取出[12]。患者預防性的使用低分子肝素或華法令可預防DVT或PE，既往有DVT/PE患者完全抗凝，病情穩定，做超聲檢查排除DVT發展，患者同意取出濾器。

5 腔靜脈濾器的療效分析

僅有1份隨機前瞻性的臨床研究[2]顯示下肢近段血栓濾器預防PE的優勢。因復發性靜脈血栓的升高抵消，在死亡率方面無差異。有趣的是濾器不增加血栓后綜合征的發生幾率[2]。隨機研究[2，3]隨訪8年，發現腔靜脈濾器減少PE的發生，但增加了DVT的發生率，對于生存無益處，因此需要多中心的前瞻性研究外傷患者置入腔靜脈濾器的利弊[13，14]，在導管溶栓時不置入濾器并未增加PE的發生危險。用導管溶栓治療69例DVT患者，治療時未置入預防性濾器，平均隨訪2.1年（1～8年）無一例PE發生。Ogawa[4]報告24例前瞻性的非隨機對照研究中，10例采用單純導管溶栓治療，另14例安置腔靜脈臨時濾器后采用導管溶栓和間歇充氣加壓治療，隨訪6～36個月，全部患者無PE發生。在導管溶栓過程中，不常規使用腔靜脈濾器，因為溶栓時繼發性PE不常見。

濾器置放2年后DVT復發率明顯的高于不置入濾器的患者，濾器置放無顯著的生存優勢，早期（＜12d）生存率高的優勢在2年時消失。濾器可能防止2%～4%的癥狀性PE，不足2%的致命性PE；有研究提示，濾器的保護作用并不優于抗凝本身，濾器本身不能抑制血栓的進一步增長，置入濾器患者需要長期抗凝[4]。上腔靜脈濾器的遠期效果有待觀察。

幾乎無證據支持濾器降低PE引起的死亡率，盡管多數人普遍認為如此。濾器的初始目的是預防PE，如果置入濾器的患者出現復發性PE，需要判斷患者是否有足夠的抗凝治療。如果患者不能抗凝需要評估PE的來源，是否有下肢DVT或血栓的其他來源。不能抗凝的患者在腎靜脈上方置入濾器可以預防來源于腎臟靜脈或生殖靜脈的栓子，上腔靜脈置入濾器可以預防來源于上肢靜脈的DVT。濾器的血栓柱塞可能是捕獲許多原位生長的血栓，大多數患者無癥狀，如無禁忌，需要抗凝溶栓，抬高下肢和穿戴彈力襪比較有效。濾器置放后腔靜脈或髂股靜脈的血栓會引起動脈缺血，多發生在高凝狀態患者。復發性DVT和繼發的癥狀性的慢性靜脈功能不全是濾器置入術的并發癥。

回顧性研究[15]206例癌癥患者合并DVT，總生存時間抗凝組（n=62，13 個月）顯著高于單純濾器組（n=77，2 個月）和濾器+抗凝組（n=67，3.25 個月）（P＜0.01）。 濾器置入患者的死亡風險為抗凝患者的1.9倍，結論是濾器的置入明顯地減少了患者的生存時間[15]。

6 腔靜脈濾器的并發癥

腔靜脈濾器置入后維持通暢率為90%左右，PE復發率＜10%。至今尚未見多中心隨機的前瞻性研究[13，16]。濾器的副作用包括濾器阻塞、游走、折斷、穿透和感染。

6.1 PE復發

腔靜脈濾器絕不是肺栓塞的保護傘，文獻報告發生率為1.5%～5%[4]，濾器置入后發生無癥狀的PE高于有癥狀的PE，濾器不能阻攔小的栓子。英國多中心回顧性研究報告[5]516例腔靜脈濾器置入后，發生下腔靜脈阻塞1.2%，PE 0.8%。僅32%的臨時濾器回收，60%未考慮回收，8% 回收失敗，回收濾器引發的PE為1%。Rectenwald報告臨時性濾器回收率不足50%[17]。Nazzal報告[6]400例腔靜脈濾器置放后1.5%患者發生PE。Schizas[18]前瞻性隨訪單中心270例脊椎手術患者，患者手術后用低分子肝素和穿戴壓力襪，結果2.5%的患者出現癥狀性PE，PE發生在手術后3d或住院期間，通過置入臨時濾器處理[18]。

6.2 形成下腔靜脈血栓

血栓形成和下腔靜脈阻塞：濾器本身構成血栓形成的來源，永久濾器增加下肢 DVT 的風險[14，16，19]。濾器內血栓形成發生率為0%～28%，血栓形成逐步擴展可阻塞下腔靜脈。首家前瞻性隨機（2006～2008年）分組研究[20]156例患者，84例接受Greenfild濾器、72例接受TrapEase濾器，平均隨訪12個月，有癥狀的下腔靜脈血栓發生率TrapEase組顯著高于 Greenfield組（P＜0.05），總死亡率為 42.3%（66例），30天死亡率為13.5%（21例中，10例置入 TrapEase，11例置入 Greenfield）。Athanasoulis等[21]26年內為1731例患者置入1765枚下腔靜脈濾器，下腔靜脈血栓形成發生率為2.7%，各種濾器的血栓發生率分別為：SNF為2.0%、TGF為0.7%、BNF為 0.4%。OptEase遠期療效較好[22]。

6.3 其他

濾器移位（大多向頭側移位），濾器斷裂、置入過程中導絲嵌頓。下腔靜脈損傷，并可以累及相關器官（主動脈、十二指腸、肝臟、門靜脈等），動靜脈瘺等。

7 認識誤區

（1）目前缺乏客觀的評估下腔靜脈濾器價值的臨床資料，前瞻性的濾器應用的臨床研究資料少見，臨床上對于外傷患者是否置入濾器無規范可循[22，23]。對于濾器置入后的抗凝溶栓措施重視不夠，導致一些患者復發或治療不徹底。（2）置入濾器并不能預防全部的PE。有的醫生誤認為置入濾器后可以永久的預防PE發生，然而置入濾器時的技術問題或差錯會引起意外不良后果。（3）DVT患者發生致命性PE的比例很小，大多數是非致命性或無癥狀PE。對于血栓性患者在無禁忌時首選抗凝為主要治療措施，置入濾器不應作為常規措施，濾器置入后必須同時抗凝和溶栓治療，如應用低分子肝素、尿激酶、華法令等，定期檢測INR值。濾器置入后不予以抗凝或溶栓是錯誤的。

DVT導管溶栓并不是下腔靜脈濾器置入預防PE的必要條件。導管溶栓時，需要根據患者的具體病情決定是否需要置入濾器。導管溶栓在多數情況下即時發生肺栓塞，也是小面積的肺栓塞，而置入濾器不能預防小面積的肺栓塞。DVT和PE發生率高，濾器能有效地避免部分患者PE的發生[24]。與單純抗凝治療相比，腔靜脈濾器置入的遠期并發癥(下腔靜脈栓塞和DVT)發生幾率高。腔靜脈濾器作為VTE治療的重要輔助成分，應告知患者及其家屬其使用的利弊。

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