心腎綜合征的特點和臨床分型進展

李騰飛，杜金行

（中日友好醫院 中西醫結合心內科，北京 100029）

近年來心腎綜合征（cardiorenal syndromes，CRS）倍受臨床關注，傳統CRS僅指慢性心力衰竭 （chronic heart failure，CHF）引起的進行性腎功能損害、利尿劑抵抗和心臟容量負荷過重，最終導致CHF惡化的一系列病理變化，因此認為CRS是CHF發展到終末期的一種表現。隨著對心腎相關性疾病的認識不斷深入，CRS的內容更加廣泛，2008年急性透析質量改善計劃共識會議就CRS定義達成了一個共識，指“心臟和腎臟中某一個臟器的急性或慢性功能不全導致另一個臟器出現急性或慢性功能障礙的臨床綜合征[1]”。目前CRS的研究更加關注于心臟和腎臟之間的雙向作用。

1 CRS分型

CRS 分型一直是研究的熱點，由于CRS的病理生理機制和臨床表現復雜，準確的分型是進一步深入研究CRS的關鍵。目前被引用最多的是Ronco在2008年提出的CRS分型標準，其將CRS分成5型[1]。Ⅰ型CRS為心功能急劇惡化 （如急性心源性休克或急性失代償性充血性CHF）導致的急性腎臟損傷；Ⅱ型CRS為慢性心功能不全（如慢性充血性CHF）導致慢性腎功能不全；Ⅲ型CRS為急性腎功能不全（急性腎缺血或腎小球腎炎）導致心功能不全。Ⅳ型CRS為慢性腎功能不全（慢性腎小球或腎小管疾病）導致的慢性心功能不全。Ⅴ型CRS是由于全身性的急/慢性疾病（如糖尿病、敗血癥、淀粉樣變）導致心臟和腎臟同時損傷。也有學者認為Ronco提出的分型并非完全準確[2]，上述五種情況不應都稱之為CRS，CRS應是以心臟為主腎臟為輔，而腎心綜合征則是以腎臟為主心臟為輔，兩者的病理生理機制有明顯的不同。即使是很難分清楚的第五型CRS也存在以心為主還是以腎為主的問題，因此CRS的分型值得進一步探討。

2 不同CRS分型的臨床特點

隨著心衰患者生存期延長和初發心律失常的死亡率下降，可預見將來CRS會更加普遍。心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）和腎臟病之間存在著十分復雜的聯系，各類型CRS表現為不同的臨床特點。

2.1Ⅰ型CRS

指心功能急劇惡化為起始原因引起的急性腎損傷（acute kidney injure，AKI）。導致心功能急劇惡化的疾病，包括急性失代償性心力衰竭 （acute decompensated heart failure，ADHF）、急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）、心源性休克、心臟手術相關的低心輸出量綜合征等。有研究表明，急性心肌梗死患者如果估算腎小球濾過率（eGFR）＜45ml/min/1.73m，死亡率將明顯增高[3]。美國多個研究中心聯合對147007名急性心肌梗死患者進行跟蹤研究，發現所有心肌梗死患者中有7.1%出現輕度AKI，7.1%中度AKI，5.2%重度AKI。重度AKI患者中只有不足10%生存率超過10年，AKI的嚴重程度與長期死亡率獨立相關[4]。

目前絕大多數研究使用“腎功能惡化（worsening renal function，WRF）”來描述 ADHF 或 ACS 后急性和/或亞急性腎功能改變。WRF經常在急性心衰時出現，研究證實WRF可以成為AMI預后的獨立預測因子，其預測價值可能優于基礎血肌酐水平[5]。但目前WRF定義尚不統一，主要有以下幾種：（1）血肌酐（SCr）較前升高＞0.3mg/dl[6]；（2）SCr較前升高＞0.5mg/dl[6～8]；（3）同時滿足 SCr升高＞0.3mg/dl和＞25%兩個條件[9]。此外，也有研究認為SCr≥0.1mg/dl即為WRF[6]。幾項研究都發現，即便腎功能小幅度變化，也與住院天數及住院費用增加、死亡率增高、短期及長期的再住院率升高相關[9，10]。

2.2 Ⅱ型CRS

即狹義的CRS，表現為慢性心功能不全導致的進行性或持久的慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD），臨床預后不良，通常認為是慢性心功能不全發展到終末期的一種表現。在坎地沙坦減少心衰患者發病率和死亡率評價研究（CHARM）中發現，慢性CHF出現腎功能不全的發生率為36%，且eGFR與心衰患者預后顯著獨立相關[11]。左心室功能障礙研究（SOLVD）發現，GFR＜60ml/min/1.73m2的患者，死亡危險增加40%[12]。PRIME-2研究，GFR值后1/4患者的死亡率比前1/4患者高約3倍[13]。美國急性失代償CHF檔案數據庫 （ADHERE）研究中，對118465名住院ADHF患者的大樣本資料統計顯示，只有9%腎功能正常，分別有27.4%、43.5%和13.1%患者在住院期間發現輕度、中度、重度的腎臟功能不全，另外有7%患者出現腎衰竭[14]。隨著腎功能障礙加重，臨床并發癥也越重，住院時間增加，死亡率增高。Elsayed等在對社區動脈粥樣硬化危險研究（ARIC）和心血管健康（CHS）研究的資料深入分析時，對Ⅱ型CRS提出了更深入的流行病學認識[15]，納入的所有研究者中12.9%有CVD基礎病，研究開始時，患者SCr水平為 79.6±17.7μmol/L，eGFR 為 86.2±21.1ml/min/1.73m2。 平均隨訪9.3年，有CVD基礎病患者中7.2%已經出現SCr升高＞35.4μmol/L，34%出現 eGFR 下降＞15ml/min/1.73m2。通過多變量分析得出，基礎CVD與腎功能下降獨立相關。這些數據有力的證明了CVD是腎功能降低和CKD的重要危險因素，也證實了Ⅱ型CRS的合理性。

2.3 Ⅲ型CRS

是急性腎功能惡化導致的急性心臟損傷和/或心功能不全（如急性心肌梗塞、充血性CHF、心律失常等）。臨床如外科手術相關性AKI、造影劑性AKI、藥物性AKI或者肌溶解癥等情況可能會導致Ⅲ型CRS。目前對Ⅲ型CRS臨床流行病學研究存在以下困難，首先，AKI的定義尚未統一，造成不同研究篩選患者標準不一。其次AKI的誘發因素差異性很大，給收集大樣本資料帶來困難。再者潛在患病人群中存在很多急性心功能障礙的基礎危險因素，難以與AKI因素區分。因此導致AKI時急性心功能障礙事件臨床資料十分有限。目前Ⅲ型CRS的臨床流行情況很難明確，需要進一步的深入研究。

2.4 Ⅳ型CRS

為CKD導致心功能減退或/和心血管事件危險性增加（如心肌梗死或中風）。在血液透析（HEMO）研究的二次分析中，Cheung等[16]發現80%終末期腎病（end stage kidney disease，ESKD）患者患有心臟疾病。高齡、糖尿病和長期維持性血液透析（＞3.7年）患者存在心臟疾病的比率更高。隨訪期間，有39.8%患者因心臟方面疾病進行診治，這其中39.4%發生心源性死亡，61.5%診斷為缺血性慢性心臟病。基礎心臟疾病可以預測ESKD患者心源性死亡風險（RR 2.57）。此外，近期Burton等研究顯示長期維持性血液透析可以導致心肌損傷，加速心肌功能減退[17]。Muntner等在分析國家健康與營養評估調查（NHANESⅡ）后發現，當患者eGFR 在≥90，70～89，＜70ml/min/1.73m2情況下，CVD 發病率分別為4.5%，7.9%和12.9%[18]。同樣，Go等對一個大樣本隊列研究后發現，當eGFR＜60ml/min/1.73m2時，隨著eGFR不同程度的下降，CVD的發病率及HF，心血管事件的危險性遞增[19]。

在眾多腎臟疾病中，常染色體顯性遺傳多囊性腎病（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）是一種可以導致CKD的遺傳性疾病，可作為Ⅳ型CRS的一個經典例證。目前關于ADPKD的臨床流行病資料主要來自美國和歐洲，排美國CKD病因的第4位[20]。心血管并發癥是ADPKD死亡的最主要原因，已有此類患者罹患多種心臟疾病的報道[21]。此外，在對年輕、血壓正常且腎功能保持良好的ADPKD患者進行研究時發現，患者存在左心室質量指數升高、左心室舒張功能不全和內皮功能障礙[22]。

2.5 Ⅴ型CRS

是指急/慢性全身疾病導致心臟及腎臟同時受損。Ⅴ型CRS的流行病學研究需要大量導致Ⅴ型CRS的急/慢性全身性疾病資料，目前這類資料很有限。而且還存在一些不能圓滿解釋的疑問，如是否在全身性疾病過程中心功能和腎功能障礙伴隨出現？是否存在真正的雙向作用可以直接導致兩臟器功能不全惡化？可能導致Ⅴ型CRS的臨床疾病[23]有：

2.5.1 急性全身性疾病

（1）重度敗血癥/感染性休克；（2）特殊感染（艾滋病病毒、瘧疾、鉤端螺旋體病、丙型肝炎病毒 ）；（3）藥物中毒（可卡因、海洛因、鈣通道阻滯劑、癌癥化療藥）；（4）結締組織病（系統性紅斑狼瘡、硬皮病、抗磷脂抗體綜合征）；（5）微血管病變（TTP/HUS、妊娠、惡性高血壓）；（6）出血性休克；（7）血管炎；（8）惡性腫瘤（如淋巴瘤/白血病）。

2.5.2 慢性全身性疾病

（1）高血壓；（2）糖尿病；（3）原發性/繼發性淀粉樣變；（4）多發性骨髓瘤/副蛋白血癥；（5）結節病；（6）肝硬化；（7）原發性/繼發性肺動脈高壓。

目前人們已經意識到CRS的危害，其臨床流行病學研究越來越受重視，但關于CRS的分型仍有爭議，各型臨床流行病學資料依然有限，特別是Ⅲ型和Ⅴ型CRS，需要進一步深入研究。相信隨著研究的深入，其診斷、預防及治療水平將會大大提高。

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