爆炸性眼外傷合并多處復合傷的護理

呂瑞京，邢亞平，張紅松，褚亞昀

（中日友好醫院 眼科，北京 100029）

爆炸性眼外傷是眼科較特殊的一種眼外傷，除眼部機械性損傷外，同時可伴有其它性質的損傷，如化學性損傷和熱損傷等造成眼部結構和功能的損害[1]。此外，出現頭面部、軀干和四肢復合傷和同時多人受傷的機會也較多。雖然現代眼科顯微手術在眼球解剖結構重建使傷眼恢復一定的視力成為可能[2]，但此類傷員在圍手術期的護理更為重要。現就我科首次收治的1例雙眼爆炸傷合并頭面部、四肢及軀干機械性、化學性和熱燒傷以及右側臂叢神經損傷致上肢癱瘓患者救治過程中的護理經驗和體會總結并報告如下。

1 病例介紹

患者男性，16歲。4d前因實驗室內裝高溫強堿和強酸的儀器發生爆炸，致雙眼及頭面部、雙上肢及腰背部復合傷及右上肢癱瘓，于2011年5月14日轉入我科接受治療。入院時體溫36.6℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓110/70mmHg。患者神智清，精神萎靡。頭發廣泛燒焦，面部皮膚爆炸傷后多發性小異物，創面滲液，雙上肢及腰背部淺皮膚大水泡，部分表皮脫失，右側頸部皮膚見傷口縫合線4針，創口對合良好，無滲液，右上肢不能活動。眼科情況：雙眼視力均為手動/眼前，光感定位準確，紅綠色可辨。雙眼瞼皮膚腫脹，多發性小異物，右眼血性分泌物流出。右眼上方球結膜破裂傷口不規則，最長處約3mm。雙眼球結膜充血水腫，見細小異物，右眼結膜囊內血性分泌物。雙眼角膜上皮水腫，糜爛并有小異物，右眼前房積血，液平面高度約3mm，瞳孔不圓，直徑約4mm；左眼瞳孔圓，直徑約3mm。雙眼對光反射均遲鈍，晶體未見明顯混濁，擴瞳后眼底檢查隱見視盤及視網膜血管。輔助檢查：自帶眼眶CT掃描片見右眼球后上方異物影（疑為玻璃），眼環完整。入院診斷：雙眼爆炸傷，雙眼角膜異物，右眼前房出血，右眼眶內異物傷，右眼球結膜裂傷，雙眼瞼皮膚復合傷，視網膜震蕩傷（懷疑）。雙上肢及腰背部復合性燒傷淺Ⅱ°10%，深Ⅱ°5%；右頸部皮膚裂傷清創縫合術后，右臂叢神經損傷。

2 治療

患者入院后給予理發、頭面部清洗、雙上肢燒傷創面清理覆蓋、留置導尿管并記錄出入量。抽取靜脈血檢查肝腎功能及電解質，同時送檢血常規、尿常規檢查。建立靜脈輸液通路給予補充液體及抗感染治療。眼部給予清理結膜囊，并予阿托品眼用凝膠滴眼，3次/d，0.5%左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/d，重組人表皮生長因子衍生物滴眼液3次/d。患者入院48h后體溫突然升高至39.8℃，無上呼吸道及消化道癥狀，肢體燒傷創面未見膿性滲出物，疑為菌血癥。抽取靜脈血送細菌培養及藥物敏感試驗，去除導尿管，停用哌拉西林鈉，舒巴坦鈉4.5g 2次/d改為頭孢曲松鈉2.0g，1次/d。給予物理降溫及口服洛索洛芬30mg，4d后患者體溫逐漸下降至36.5℃。

患者住院治療10d，出院時體溫正常，頭面部皮膚創面愈合；雙眼視力均恢復至1.0，右眼球結膜創口愈合，角膜上皮糜爛愈合，前房積血吸收，房水清亮，右瞳孔變圓，與對側等大，對光反射靈敏。眼底檢查未見異常。鑒于眶內異物對眼球及視神經無明顯影響，暫無手術取出指征。腰背部皮膚創面愈合，頸部皮膚創口縫線拆除。雙上肢皮膚燒傷面未愈合，右上肢活動受限未見好轉，后轉專科醫院進一步治療。

3 護理

3.1 入院時病情觀察和體表處理

監測患者血壓、脈搏、呼吸和心率，排除休克，同時建立靜脈輸液通路。抽取靜脈血化驗，了解肝腎功能及電解質情況，排除燒傷后易出現的肝腎功能受損及水電解質紊亂。詢問破傷風抗毒素的注射情況，嚴防破傷風的發生。給予理發，剪除燒焦毛發。與生理鹽水沖洗頭面部皮膚。去除原雙上肢包扎敷料，按照燒傷護理常規清潔創面，去除大泡破損后殘留的失活表皮組織，給予依沙丫啶紗布覆蓋創面。雙眼結膜囊用鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉后沖洗，并用棉簽結合顯微鑷夾取法取出表面小異物。隨后遵醫囑給予氧氟沙星滴眼液滴雙眼4次/d，預防眼部感染，阿托品眼用凝膠點雙眼3次/d，松弛睫狀肌并擴大瞳孔，重組人表皮生長因子衍生物滴眼液點雙眼，3次/d，促進角膜上皮愈合。

3.2 治療過程中病情變化的觀察及護理

患者相對隔離，規定家屬探視時間；室內定期開窗通風和紫外線照射進行空氣消毒。及時更換敷料并觀察創面變化。入院48h患者出現高熱，及時詢問患者的飲食情況、大便情況及有無咽喉疼痛等，對導出的尿液進行觀察，看有無混濁并留取標本送檢。抽取靜脈血送細菌培養及藥物敏感試驗。患者飲食正常，液體出入量平衡，給予拔除導尿管。為預防壓瘡定期為患者翻身，保護腰背部創面。協助患者間斷扶床站立活動，防止下肢靜脈血栓。定期清理眼部滲出物，滴眼藥時粗查患者的視力變化情況。

3.3 術前護理

本患者有右眼球結膜裂傷和眶內異物，在做好上述護理工作的同時，做好手術前的各項準備工作。及時安排患者做床旁心電圖、胸片等檢查，了解血、尿、便標本的送檢結果。做好青霉素皮試，同時做好圍手術期和術后注意事項的宣教工作。因本患者為16歲少年，對突發受傷產生明顯的心理障礙，擔心視力和右上肢功能的恢復，對雙上肢創面產生恐懼。護士給予心理護理安慰和疏導，解釋目前視力低下的原因，避免讓患者看到創面清理過程，加強護理巡視的次數，對患者及家屬給予安撫和鼓勵。

3.2 出院指導

告知出院所帶眼藥的用法、注意事項及創面敷料的更換。為減少顏面部及上肢愈合創面出現色素沉著，囑患者避免陽光照射，囑患者出院后遇視力變化應及時就診等。

4 小結

以眼外傷為主同時又伴有其它部位損傷的患者，是眼科病房護理工作的一個難題，對生命體征的觀察、眼科專科病情及全身多臟器病情變化的觀察要求較高。除眼科專科護理工作受到其它傷情的影響變得復雜和困難外，還需對因眼外傷導致患者突然失明而產生的心理和情緒的變化給予心理護理和心理輔導。另外，由于爆炸傷情復雜且差別較大，也可能是多人受傷。因此，護理工作也會不斷遇到新的問題需要解決，因此，要及時與眼科醫生一起參加相關科室的會診，學習和掌握相關科室的護理技術，是提高眼科救治此類復雜傷員的必不可少的工作內容。

[1]韓杰，張洪君.實用眼科護理及技術[M].北京：科學出版社，2008.126.

[2]張卯年.眼外傷理論與實踐 [M].北京：人民軍醫出版社，2010.19-26.