小腸彌漫性大B細胞淋巴瘤術后化療致腫瘤溶解綜合征1 例

查登峰 張華鋒

（1 江西景德鎮市第二人民醫院藥劑科，江西 景德鎮330400；2 江西九江學院附屬醫院藥劑科臨床藥學室，九江332000）

腫瘤溶解綜合征（Tumor lysis syndrome，TLS）是大量腫瘤細胞自發或者在藥物作用下溶解后，釋放細胞內容物進入血液所致的一系列嚴重的代謝紊亂和臨床癥候群，其特征為高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥和低鈣血癥，可導致嚴重心律失常和急性腎功能衰竭[1-3]。我院1 例患者小腸彌漫性大B 細胞淋巴瘤術后小劑量化療后出現腫瘤溶解綜合征，現報道如下。

1 病例

患者戴某，女，49 歲，身高158 cm，體質量51 kg，2011年3 月初無明顯誘因出現上腹飽脹，在當地衛生院按照“胃病”治療，4 月初患者病情加重，出現腹部痙攣性疼痛，無發熱。在當地縣醫院診斷為“腸梗阻”，并行“探查術”，術后組織切片經江西省人民醫院會診，診斷為彌漫性大B細胞淋巴瘤。遂轉九江市某醫院化療。患者平素健康，否認其他疾病史，否認食物、藥物過敏史。發病以來體質量下降約5 kg。體格檢查：體溫37.4 ℃；心率100 次/min；呼吸20 次/min；血壓119/83 mmHg。全身皮膚及黏膜無黃染，頸部及腹股溝可及數個淋巴結，最大直徑1 cm，質軟，可移動。雙肺呼吸動度一致，兩肺呼吸音清，雙肺未聞及干、濕性啰音。心音正常，律齊。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大。病理切片示：彌漫性大B 細胞淋巴瘤，侵犯全層。LCA（＋）、CD20（＋＋）、CD3（－）、CD742（＋）、Ki67（＋80%）、MUM1（＋）、CD5（－）、CyclinD1（－）、CK（－）。

臨床診斷：小腸彌漫性大B 細胞淋巴瘤術后。

2 治療過程

患者入院第1 天，即給予普食飲食，此后完善各項檢查，4 月19 日血常規示：白細胞（WBC）9.3×109/L，紅細胞（RBC）4.42×1012/L，血紅蛋白（HGB）117 g/L，血小板（PLT）378×109/L。血生化示：谷草轉氨酶（AST）55 U/L，肌酐（Cr）157 μmol/L，血糖2.1 mmol/L。大便常規：隱血試驗（＋）。4 月19 日行胸腹CT 及骨髓穿刺明確診斷為小腸彌漫性大B 細胞淋巴瘤IVA 期。考慮患者可能腫瘤負荷大，于4 月20 日給予小劑量長春新堿1 mg、環磷酰胺400 mg 靜脈推注，同時給予強的松片10 mg、每日3 次口服減瘤治療。并增加補液量，增加患者尿量，給予別嘌醇抑制尿酸生成。4 月21 日行骨髓穿刺未見淋巴瘤侵潤。4 月22 日血生化檢查示尿素氮（BUN）28.1 mmol/L，Cr 314 μmol/L，K＋5.4 mmol/L，尿酸464 mmol/L。動脈血氣分析示：pH 7.279，實際碳酸氫根（HCO3-act）11.4 mmol/L。結合血生化及動脈血氣分析結果，患者發生腫瘤溶解綜合征，遂立即給予加強補液、碳酸氫鈉堿化尿液、速尿利尿治療，同時進行血液透析，4 月26 日血生化檢查示：BUN 13.1 mmol/L，Cr 288 μmmol/L，K＋5.4 mmol/L，尿酸392 mmol/L。繼續給予血透、補液、速尿等對癥支持治療。5月1 日行腎功能電解質檢查示：Cr 122 μmmol/L，K＋3.1 mmol/L。患者經血液透析治療后BUN、Cr 逐漸恢復正常，密切監測電解質。

Annemans 等[4]回顧性分析了歐洲4 個國家788 例血液系統惡性腫瘤患者（包括急性淋巴細胞白血病和非霍奇金淋巴瘤）資料，發現高尿酸血癥和TLS 的發生率分別為18.9%和5.3%。國內文獻[5]研究惡性淋巴瘤以Burkett 淋巴瘤為多見，其次是縱隔淋巴瘤。

對于腫瘤負荷重、有遠處轉移特別是肝轉移、治療前血清乳酸脫氫酶和尿酸升高、對治療藥物反應敏感、脫水、腎功能不全以及應用腎毒性藥物的患者,在初始治療前應進行預防性水化和應用別嘌醇或尿酸氧化酶。初始治療前預防性干預、治療期間密切臨床觀察、及時進行相關的實驗室檢查和及時糾正代謝紊亂是改善患者預后的關鍵。透析可避免不可逆性腎衰竭和其他危及生命的并發癥的發生，經積極透析治療后，仍持續存在高鉀或高磷血癥和高尿酸血癥等。持續性血液濾過也可有效地糾正電解質紊亂和液體超負荷[6]。

3 結論

我院預防TLS 方法是對有高危因素或腫瘤負荷高者用別嘌醇及水化、堿化尿液、密切觀察生化指標。高危患者包括高增殖率、腫瘤體積較大，既往有腎功能不全及化療前血磷、血尿酸、血乳酸脫氫酶高[7]。對高危患者及疑診TLS 的患者，應高度警惕TLS 的發生。一旦發生TLS，立即建立監測系統，嚴密監測血尿酸、腎功能、電解質及生命體征的動態變化，及時糾正電解質和酸堿平衡紊亂，改善腎功能，從而保證患者安全、順利度過危險期，減少腫瘤治療相關死亡。

對腫瘤倍增時間短、體積大的患者，可于化療前手術切除腫瘤，或藥物誘導治療，使腫瘤逐漸消退。一旦發生TLS，應密切監測電解質，每4 ～6 小時1 次。主要治療方法是應用別嘌醇及靜脈滴注5%碳酸氫鈉堿化尿液，使尿pH 在7.0 左右，加大輸液量，每天總量3 500 ～5 000 mL，鼓勵患者多飲水，給予低嘌呤飲食，口服氫氧化鋁凝膠等。一旦出現高鉀血癥，應靜脈注射鈣劑、碳酸氫鈉、速尿等，對高鉀出現少尿或無尿者應行血液透析。由于首次透析后高鉀血癥可能復發及某些TLS 患者的高磷血癥可能加重，因此必要時應反復進行透析。

[1] Baeksgaard L，S?rensen JB. Acute tumor lysis syndromein solid tumors-a case report and review of the literature[J].Cancer Chem other Pharm acol，2003，51（3）：187-192.

[2] Davidson MB，Thakkar S，Hix JK，et al.Pathophysiology，clinical onsequences，and treatment of tumor lysis syndrome[J]. Am J Med，2004，116（8）：546-554.

[3] Gemici C. Tumour lysis syndrome in solid tumours[J]. ClinOncol，2006，18（10）：773-780.

[4] Annemans L，Moeremans K，Lamotte M，et al. Incidence，medical resource utilisation and costs of hyperuricemia and tumour lysis syndrome in patients with acute leukaemia and non-Hodgkin's lymphoma in four European countries [J]. Leuk Lymphoma，2003，44（1）：77-83.

[5] 黃錚人.急性腫瘤溶解綜合癥[J]. 臨床血液學雜志，2005，18（1）：52-54.

[6] 孫明光，劉偉，任瑩，等. 腫瘤溶解綜合征的診斷和治療進展[J].醫學綜述，2009，15（23）：3551-3554.

[7] 謝占濤，屈波，郭龍，等.實體瘤溶解綜合征[J]. 腫瘤，2010，30（4）：352-354.