病史兩問法在判斷良性陣發性位置性眩暈受累半規管中的意義

俞琳琳 ，劉 洋 ，李 原 ，趙建輝 ，劉劍鋒 ，王娜亞

（1.北京煤炭總醫院 耳鼻咽喉科，北京 100028；2.中日友好醫院 耳鼻咽喉科，北京 100029）

良性陣發性位置性眩暈 （benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是頭部運動到某一特定位置時誘發的短暫眩暈，是一種外周前庭疾病。目前關于BPPV發病機理的學說可分為管石癥及嵴頂（帽）結石癥。Oghalai等[1]曾提出使用起床及床上翻身是否眩暈這2個問題，即兩問法協助BPPV的診斷。既然這2個癥狀能幫助診斷BPPV，那么它們能否幫助判斷受累半規管的類型呢？帶著這樣的問題我們對中日友好醫院近半年的門診資料進行總結，分析這2個癥狀對判斷BPPV受累半規管的敏感性和特異性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

中日友好醫院2011年9月~2012年3月眩暈門診就診患者168例，其中符合病史兩問法的位置性眩暈患者158例，10例病史不符合病史兩問法 （但其中有5例經變位試驗確診為BPPV）。男 57例，女 111例，年齡 26~85歲，平均（55.3±14.5）歲，男：女為 1：1.95。符合眩暈癥狀的患者于起床或床上翻身時出現不足1min的短暫反復眩暈，部分伴程度不等的惡心、嘔吐。

1.2 方法

1.2.1 問診方法

詢問患者是否有：①起臥后反復出現短暫眩暈或②床上翻身后反復出現短暫眩暈，如果上述2種癥狀均存在，通過對比哪種癥狀更嚴重來確定是第①種還是第②種眩暈癥狀。

1.2.2 變位試驗檢查

聽力學檢查（聲導抗+純音測聽）均未發現和癥狀相關的異常，變位試驗檢查包括Dix-Hallpike體位試驗及翻轉試驗。

Dix-Hallpike體位試驗：患者坐在檢查床上，頭向一側偏轉45°，迅速躺下，躺下后頭懸垂30°，觀察30s或至眼震停止后，恢復至端坐位，然后進行另一側的檢查。

翻轉試驗：患者平臥，頭墊高30°，迅速向一側轉頭45°，觀察眼震方向及強度，同法檢查另一側。

1.2.3 診斷標準

按照中華耳鼻咽喉頭頸外科學分會BPPV診斷依據和療效評估（2006年，貴陽）[2]標準確診BPPV。

2 結果

2.1 病史兩問法診斷BPPV受累半規管的敏感性

158例患者中有125例主訴有第①種眩暈癥狀，變位試驗陽性99例中63例確診為垂直半規管類型的BPPV，用第①種眩暈癥狀診斷垂直半規管類型BPPV的敏感性為63.6%（63/99）。

158例患者中有33例主訴有第②種眩暈癥狀，變位試驗陽性26例中16例確診為水平半規管類型的BPPV，用第②種眩暈癥狀診斷水平半規管類型BPPV的敏感性為61.5%（16/26）。

2.2 病史兩問法診斷BPPV受累半規管的特異性

84例中確診垂直半規管類型的BPPV者67例，其中63例主訴有第①種眩暈癥狀，用第①種眩暈癥狀診斷垂直半規管類型BPPV的特異性為94%（63/67）。

84例中確診水平半規管類型的BPPV者17例，其中16例主訴有第②種眩暈癥狀，用第②種眩暈癥狀診斷水平半規管類型BPPV的特異性為94.1%（16/17）。

3 討論

BPPV是常見的外周性眩暈疾病，它的診斷主要依據病史和變位試驗中所誘發出的眼震結果。雖然它是耳鼻喉科常見的前庭源性眩暈疾病，但大部分患者未能得到及時診斷和治療。究其原因眩暈癥狀是非特異性的，其主要病因種類繁多，有時由于患者敘述病史的不準確也容易和頭暈、頭昏等混淆。因此找到最能代表BPPV的眩暈癥狀并且快速判斷受累半規管，對于快速篩查、診斷和治療該病具有重要意義。

2008年美國最新的BPPV診療指南中將病史列在診斷的第一位[3]，Oghalai等曾提出使用起床及翻身后是否有眩暈這兩個問題幫助BPPV的診斷，以Dix-Hallpike變位試驗為金標準，這兩個問題對于BPPV診斷的敏感性為56%，特異性為89%[1]。馬鑫等[4]通過對138例主訴符合病史兩問法的位置性眩暈患者進行統計，發現其診斷BPPV的敏感性為53.3%，特異性為90.3%。由此可見，病史可以作為BPPV的篩查診斷方法，但僅能篩查診斷還遠遠不夠，因為只有準確判斷受累半規管才能決定如何治療，故此我們通過本研究分析這2個癥狀對判斷BPPV受累半規管的敏感性和特異性。本研究發現第①種眩暈癥狀診斷垂直半規管類型BPPV的敏感性為63.6%，特異性為94%；用第②種眩暈癥狀診斷水平半規管類型BPPV的敏感性為61.5%，特異性為94.1%。

Dix-Hallpike和滾轉試驗是分別檢查垂直半規管和水平半規管BPPV的主要手段，Dix-Hallpike試驗主要對后半規管BPPV患者和前半規管BPPV患者敏感。典型的后半規管BPPV表現為垂直向上扭轉的眼震，前半規管BPPV表現為垂直向下扭轉的眼震。滾轉試驗對于水平半規管BPPV的患者敏感。水平半規管BPPV為水平方向變化的眼震[5]。我們認為病史兩問法可以作為初步判斷BPPV受累半規管的原因有以下幾點：（1）由于Dix-Hallpike試驗時要求患者頭向一側偏轉45°然后迅速躺下，這與患者第①種眩暈癥狀 （起臥后反復出現短暫眩暈）的體位姿勢相似，即起臥時的動作能使垂直半規管內脫落的耳石顆粒刺激壺腹嵴的毛細胞產生神經沖動從而誘發出眼震和眩暈癥狀。滾轉試驗與第②種眩暈癥狀（床上翻身后反復出現短暫眩暈）的相關性與上述同理。（2）Dix-Hallpike試驗對垂直半規管BPPV具有確診價值，同時對水平半規管BPPV也能誘發相應的特征性眼震，但該試驗不能使水平半規管處于最佳的懸垂直位[6]，因此就可以理解為何第①種眩暈癥狀主要反應垂直半規管受累，也解釋了為何雖然有些垂直半規管受累患者上述2種癥狀均存在但第①種眩暈癥狀更加嚴重。

本研究中確診的84例BPPV患者中，5例未出現眩暈癥狀，我們認為其原因可能為：①Woodworth等[6]通過研究發現有些患者因對眩暈的恐懼而活動較慢，或者不敢做頭部過伸等體位；②患者雖做出誘發體位但由于BPPV發作的潛伏期較長而導致“錯過”眩暈癥狀；③患者混淆了眩暈與頭暈的概念、病史模糊或主訴表述不清等。

總之，本研究發現病史兩問法（①起臥后反復出現短暫眩暈和②床上翻身后反復出現短暫眩暈）不僅是最能代表BPPV的眩暈癥狀，同時結合體位試驗結果還能幫助快速判斷受累半規管，對于快速篩查、診斷和治療BPPV有一定臨床意義。

[1]Oghalai JS，Manolidis S，Barth JL，et al．Unrecognized benign paroxysmal positional vertigo in elderly patients[J]．Otolaryngol Head Neck Surg，2000，122：630-634.

[2]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫學會耳鼻咽喉科學分會.良性陣發性位置性眩暈的診斷依據和療效評估（2006年，貴陽）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42：163-164.

[3]Bhattacharyya N，Baugh RF，Orvidas L，et al．Clinical practice guideline：benign paroxysmal positional vertigo[J]．Otolaryngol Head Neck Surg，2008，139：S47-S81.

[4]馬鑫，李薔，余力生.病史兩問法在良性陣發性位置性眩暈診斷中的意義[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2010，19（9）：459-461.

[5]高波，黃魏寧，宋海濤，等.多管受累的良性陣發性位置性眩暈的臨床特點[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（8）：627-630.

[6]Woodworth BA，Gillespie MB，Lambert PR．The canalith repositioning procedure for benign positional vertigo：a metaanalysis[J].Laryngoscope，2004，114：1143-1146.