糖尿病腎病的中醫治療

楊 鑫 ，張 韞 ，李 忻 ，張浩軍 ，李 平 ★，馮建春

（1.中日友好醫院 臨床醫學研究所中心實驗室，北京 100029；2.北京崔月犁傳統醫學研究中心，北京 100006）

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常見、最嚴重的微血管并發癥之一，糖尿病性腎小球硬化癥為糖尿病特有的腎臟并發癥。美國疾病控制中心統計資料顯示，DN患者占糖尿病總數的67%以上；在歐美發達國家，DN 是終末期腎臟病（end stage renal disease，ESRD）透析的主要原因。DN所致的死亡人數占糖尿病患者死亡總數的60%以上[1]。因此，早發現早治療對于保護腎功能、延緩腎功能衰竭在臨床上有著重要的意義。

1 古代中醫對DN的認識

查閱許多中醫文獻雖無DN的記載，但早有“消渴病”日久并發尿濁、水腫等相關記載。《內經》對消渴病的病因病理、臨床表現、治則及預后分別作了論述，其不同階段的表現又有“脾癉”、“消渴”、“消癉”等不同的名稱，其描述與DN極為相似。東漢張仲景《傷寒雜病論》詳盡的描述了消渴病“飲水——斗，小便——斗”的臨床表現，提出了腎氣丸、瓜蔞瞿麥丸等一些治療消渴病有水氣的方藥，奠定了中醫診治DN的基礎。《圣濟總錄》中提到了“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，水液聚于體內而出現水腫”。其后許多不斷涌現的中醫著作更加豐富和發展了中醫治療DN的經驗和理論。這些學術思想為深入研究DN提供了可靠的理論基礎。

2 當代中醫對DN病因病機研究

DN是由糖尿病進一步發展所致。糖、脂肪、蛋白質等同于中醫“精氣”的范疇。在生理情況下，胃的“游溢精氣”、脾的“散精”、肺的“通調水道”以及小腸的“分清別濁”都靠腎的蒸騰氣化作用實現。飲食不節，情志失調，房勞傷腎，先天稟賦不足，或糖尿病失治、誤治均可引起臟腑功能紊亂，體內津液的生成、輸布、排泄障礙，形成水、濕、痰、飲等病理產物滲注脈中，損傷腎絡則可發生DN。腎虛蒸騰氣化不利，升清降濁失職是發病的關鍵，肺、脾、肝等也起重要作用。針對DN的病因病機，歷代醫家多認為是由消渴病日久，腎元虧虛而成。馮建春教授認為DN的病因可以從素因（五臟虛損，尤以腎虛）、主因（飲食不節、勞倦內傷）、誘因（感受外邪、情志不遂）3方面認識。病機可歸納為“脾腎氣虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛”，提出氣陰兩虛是DN病機的主線，在臨床上最常見，病機是一個動態的演變過程，基本按照氣虛或陰虛→氣陰兩虛→陰陽兩虛的規律動態發展，淤血、水濕、痰濁是其主要兼挾之邪[2]。段艷蕊等[3]認為DN的根本病機和使動環節在于“脾虛”，中醫治療DN應著眼于“從脾論治”，尤其應抓住DN早中期的關鍵時期，力求治病求本。林蘭教授認為DN以氣陰兩虛為基本病機，主要病位在腎，與肝、心、肺、脾等臟腑功能均有關系，此病的進展多由上焦實熱到下焦虛寒，由氣陰兩虛到陰陽兩虛，最后導致濁毒內阻，即為該病的終末期，DN患者血液流變功能明顯障礙，血凝聚性和黏滯度增高，從而導致腎臟灌流量不足，缺血缺氧，致使不能升清降濁，濕濁溺毒內停而成DN[4]。

綜上所述，DN的病機主要在于陰津虧損、燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標，陰虛則燥熱愈盛，燥熱則陰虛更重，肺、脾、腎三臟灼熱傷津，病延日久，不僅陰傷，氣亦暗耗，久病必虛，久病必瘀。DN的病機復雜，需要從整體出發，動態把握。脾腎氣虛是發病的基礎，病機基本按照氣虛或陰虛→氣陰兩虛→陰陽兩虛的規律動態發展，在發展過程中氣陰兩虛處于重要的轉折關頭，氣陰兩虛進一步發展即為陰陽兩虛，多見于DN的晚期，而氣陰兩虛經過正確積極的治療，又可以轉為氣虛或陰虛，多見于DN的早期。因此，抓住“虛”和“瘀”，進行標本同治，這對扭轉病勢、延緩和防止病情的發展非常關鍵。

3 辨證論治

如何及時治療DN，改善臨床癥狀，保護腎功能，逆轉早期腎損害，延緩和阻止腎功能損害的病程進展，提高DN患者生存質量，成為了臨床亟需解決的問題。

孫紅穎教授等[5]將DN分為早、中、晚3期進行辨證論治。早期患者以蛋白尿為主，水腫不突出，腎功能正常。聶莉芳教授以參芪地黃湯為基礎方進行加減。中期患者以水腫為主要表現，可出現腎病綜合征。聶教授將其分為以下幾種證型：（1）氣虛水停：以香砂六君子湯、防己黃芪湯或春澤湯合五皮飲加減；黃芪以生者為佳，用量15～30g，氣虛重者加西洋參5～10g。（2）陽虛水停：偏于腎陽虛者，以濟生腎氣湯加減，偏于脾陽虛者，以實脾飲加減。（3）陰虛水停：選豬苓湯或六味地黃湯加味。（4）濕熱內蘊：以大橘皮湯或杏仁滑石湯加減。若濕熱彌漫三焦，濕重于熱者選用三仁湯；濕熱蘊結，大小便不利者，可用椒藶黃丸。（5）氣滯水停：以導水茯苓湯加減。若因肝氣郁結水腫加重者，應在利水同時配用逍遙散、柴胡疏肝散，并輔以情志護理，使肝氣調達，水液運行。（6）血瘀水停：方選加味當歸芍藥散。晚期慢性腎衰竭期，臨床可見血肌酐升高、電解質紊亂、酸堿失衡、貧血等一系列表現。具體辨證分型可分為：（1）肺脾氣虛證：以補中益氣湯加減；（2）肝腎陰虛證：以歸芍地黃湯或麻菊地黃湯加減；（3）脾腎陽虛證：以保元湯或真武湯加減；（4）氣陰兩虛證：以參芪地黃湯加減[5]。楊麗霞等[6]治療DN經驗：（1）陰虛燥熱證：治宜滋陰清熱、益氣生津止渴，藥用白虎加人參湯加減。（2）氣陰兩虛證：治宜益氣養陰，藥用大補元煎加減。（3）肝腎陰虛證：治宜滋肝補腎、養陰潤燥，藥用六味地黃丸加減。（4）脾腎陽虛證：治宜溫腎助陽、健脾利水，藥用真武湯合五皮飲加減。（5）陰陽兩虛證：治宜滋陰益氣、溫陽利水，藥用金匱腎氣丸加減。謝廣義[7]將DN分為早、中、晚3期。早期的治療主要以健脾溫腎為主，以四君子湯合金貴腎氣丸為主方，隨癥加減治療。治療應在早期的基礎上加重溫陽利水、固護肝腎。加二仙湯以加強其溫腎陽的作用，出現胸水者加葶藶大棗瀉肺湯，出現腹水者加五皮飲，出現低蛋白血癥者加赤小豆鯽魚湯，重者靜脈補充白蛋白。晚期西醫的透析療法便成了緩解一時之急的唯一辦法。樊曉玲[8]將DN分為急性期和慢性期。急性期主要表現為濕熱化毒傷腎為主，慢性期以肝腎陰虛、脾腎陽虛為主。治療上急性期以清熱解毒化濕治標為主，慢性期以健脾補腎扶正為法。陳宇美[9]將DN分為以下3型進行辨證論治：（1）氣陰兩虛型：用六君子湯加減調理脾、資助化源、補益氣血。（2）脾腎兩虛型：予脾腎雙補。（3）濕濁淤血型以扶正祛邪，消補兼施，治標固本為原則。王曉光教授等[10]采用分期與分型辨證相結合，根據本病發病、轉歸的聯系性、階段性特點，分3個型、3個兼證進行辨證論治。3個主證即氣陰兩虛型（DN早期）——益氣養陰——歸芍六君子湯加減；脾腎兩虛型（DN臨床期及素體極度虛弱者）——脾腎雙補——八味腎氣丸；脾腎虛衰型（多見DN晚期腎功能損傷，明顯血清肌酐、尿素氮持續不降）——健脾補腎以固本——參芪地黃湯加味。3個兼證常夾痰、夾瘀、夾濕，審因辨證論治。

由上可知，各位專家根據DN的病機和臨床表現進行辨證論治，突出了中醫從整體出發、動態辨證的特點，基本治則可以歸納為：在DN病變初期，基本上是以肝腎氣陰兩虛為主，治宜益氣養陰，滋補肝腎。病變控制不好發展到中期，這時主要是以氣陰兩虛為主，可以溫補脾腎、利水泄濁。晚期陰陽氣血俱虛，臟腑功能紊亂，體內津液的生成、輸布、排泄障礙，導致血脈瘀阻、濁毒內停、毒損脈絡，可以通陽利水、活血化瘀。

4 專方專藥

陳華[11]以復方黃芪湯治療DN57例。藥用：黃芪30g、北沙參 12g、當歸 10g、茯苓 12g、炒薏苡仁 15g、山藥 20g、澤瀉 12g、白術 15g、水蛭 6g、大黃 10g、川芎 15g、丹參 10g、紅花3g、枸杞子 10g、黃柏 6g、淫羊藿6g、車前子 30g。每日l劑，分2次煎服。2組均以8周為1個療程。結果：總有效率85.96%。崔云竹等[11]以糖腎寧治療早中期DN 36例。所有患者在飲食控制的基礎上，以糖適平或胰島素控制血糖，同時給中藥糖腎寧（由生黃芪30g、山茱萸9g、鬼箭羽15g、澤蘭 30g、益母草 30g、水蛭 9g、穿山甲 9g、熟大黃 9g等組成）水煎服，日l劑，連續給藥8周后觀察療效。治療前后分別測空腹血糖、餐后2h血糖、尿微量白蛋白、24h尿蛋白定量、血脂及血流變。結果：糖腎寧在降低早中期DN患者血糖的同時，能減少尿蛋白，且能降低血脂、血黏度。認為糖腎寧對延緩、阻止早、中期DN進一步發展至終末期有較好療效[12]。林蘭教授[13]用糖微康膠囊治療DN 120例，隨機分2組共觀察24周，檢測24h尿蛋白定量、血肌酐、血脂，結果與治療前比較，糖微康治療組糖化血紅蛋白、24h尿蛋白定量、血脂均明顯下降，并改善血液流變學各項指標。吳謀軍等[14]應用加味抵當湯治療DN51例，對照組20例，治療組31例。對照組給予糖適平或者胰島素控制血糖，合并高血壓、高血脂者服用西藥治療；治療組在對照組治療的基礎上服用自擬加味抵當湯（生黃芪60g、太子參 20g、炒白術 109g、云苓 10g、沙參 10g、玄參 20g、五味子10g、當歸 10g、蟬蛻 l0g、水蛭 10g、桃仁 10g、大黃 l0g、丹參 30g、生甘草 5g），每日1劑，水煎，分2次服；2組均以 3個月為1個療程。治療組總有效率83.87%，對照組總有效率45%。

5 單味中藥及提取物的治療

近年來，隨著對DN治療藥物研究力度的加大，專家學者發現，許多單味中藥本身也有降糖、降脂、改善腎功能的作用，現將常用的幾味中藥進行概述。

5.1 黃芪

味甘、性微溫，歸脾腎經，具有補氣升陽、益衛固表、托毒生肌、利水消腫的功效。化學成分主要是單糖、多糖、皂甙、黃酮、氨基酸等。現代研究表明，黃芪主要的藥理作用是增強及調節機體免疫功能和增強細胞的生理代謝，促進骨髓的造血功能和蛋白質更新，促進各類血細胞的生成、發育及成熟；起到強壯和抗衰老的作用；改善腎功能，減輕腎的病理性損傷及利尿作用；并促進血液循環，改善微循環的作用。徐英影等[15]對30例DN患者應用黃芪注射液60ml+0.9%氯化鈉注射液500ml，每日1次靜脈滴注，連續14d 后，尿蛋白由（209.8±41.2）mg/24h 降至（70.6±11.5mg/24h）。黃芪含微量元素硒，對腎小球基底膜的電荷屏障和機械屏障均有保護作用，從而減少通透性蛋白尿；它對小分子的尿微最蛋白有減輕和消除作用，且療效確切。王光浩等[16]采用鏈脲佐菌素腹腔注射法誘導建立DN大鼠模型，并用黃芪注射液治療，結果表明黃芪注射液可以明顯降低DN大鼠的空腹血糖，改善胰島素抵抗，保護腎功能。

5.2 大黃

味苦性寒，主歸胃、大腸、肝經，有活血祛瘀、利水消腫、瀉火導滯之效。現代藥理研究表明，大黃中含有鞣酸，能抑制殘余腎單位高代謝，抑制腎代償性肥大，抑制系膜細胞增殖，促進氮質排泄，減少尿蛋白。韓家強等[17]研究發現，大黃及含大黃方劑在治療慢性腎功能不全時，能夠有效地降低血清尿素氮，明顯改善消化道癥狀。李春慶等[18]觀察大黃聯合替米沙坦片治療2型DN的療效，發現可有效降低蛋白尿，降低血黏度、改善血脂紊亂，保護腎功能。

5.3 三七

味甘、微苦，溫。歸肝、胃經。具有散瘀止痛、消腫止痛之功效。三七總皂甙是三七的主要有效成分。沈鍵[19]應用三七總皂苷膠囊聯合氯沙坦治療早期DN 30例，發現其具有明顯的血管舒張、改善血液流變學和微循環的作用，還能明顯降低增高的血壓，改善腎小球濾過功能，減輕腎損害，對腎功能有保護作用。劉海燕等[20]研究了三七總苷對慢性腎衰竭大鼠腎損害的防治作用，結果表明三七總皂甙可減輕腎小球和腎間質的損害，改善貧血，提高生存率。

6 實驗研究

馬仁強等[21]通過實驗研究認為黃丹益腎膠囊（黃芪、丹參）能減少2型DN大鼠的24h尿量；降低大鼠血清肌苷、尿素氮和尿微量白蛋白的含量；減輕大鼠腎小球病理改變，可較好地保護DN大鼠腎臟的超微組織結構，并有一定的降糖作用。王志剛等[22]實驗結果顯示，丹參能明顯提高大鼠血清降鈣素基因相關肽水平，同時降低24h尿微量白蛋白含量。說明丹參對實驗性2型糖尿病大鼠腎損害具有保護作用。張秀娟等[23]觀察糖神膠囊（生黃芪、熟地黃、生水蛭等5味中藥組成）對糖尿病大鼠腎損害的保護作用，并探討黃芪在糖神膠囊中的最佳劑量。結論：糖神膠囊能有效減輕糖尿病大鼠腎損害。黃芪在糖神膠囊中的最佳劑量為120g/料。魏聰等[24]觀察中藥通腎絡膠囊對DN大鼠模型腎臟葡萄糖轉運蛋白-1（GLUT-1）、蛋白激酶C（PKC）、細胞外基質（ECM）表達的影響。結論：通腎絡膠囊可能通過降低GLUT-1的表達，抑制PKC通路激活，減少ECM成分的表達，從而降低DN大鼠FBG、HblAc、24h尿蛋白的水平，減輕腎小球基底膜GBM增厚程度，發揮對DN大鼠腎臟的保護作用。何美霞等[25]觀察益腎湯（藥物組成：黃芪、生地黃、白術、川芎、丹參、大黃等）干預治療后糖尿病大鼠腎臟氧化應激的變化。結果：糖尿病大鼠HbA1c、血尿素氮、24h尿總蛋白、24h尿白蛋白含量、24h尿量、腎皮質MDA（丙二醛）含量顯著升高；腎皮質SOD活性顯著減少。

對于中藥如何降低血糖，發揮本身優勢對機體的整體調節多靶點、多途徑的治療作用，降低血粘度，增加腎血流量，改善腎功能，從而達到延緩和減輕DN的發展，李平教授在總結我國著名中醫腎病臨床專家時振聲教授臨床經驗，吸取現代治療腎臟病的科研成果的基礎上，結合自己多年來臨床體會組方而成柴黃益腎方和糖腎方。（1）柴黃益腎方由柴胡、黃芪等7味中藥組成，利用結扎5/6腎動脈加高蛋白飼料喂養誘導慢性腎損害大鼠模型，觀察大鼠24h尿蛋白定量、血清總蛋白、血清白蛋白、血清膽田醇、三酰甘油、血清尿素氮、血清肌酐等血清生化學指標，發現柴黃益腎方能明顯抑制大量尿蛋白，提升血清總蛋白和白蛋白含量，降低膽固醇及三酰甘油含量，降低血清尿素氯，改善腎臟病理損傷。（2）糖腎方配方顆粒由黃芪、生地、三七、大黃等藥物組成，利用單側腎切除加腹腔注射鏈脲佐菌素造成DN大鼠模型，連續給藥20周。檢測血漿黏度、血清總蛋白、白蛋白、總膽固醇、甘油三酯、血尿素氮和肌酐永平，取腎組織進行病理組織學觀察并對損害程度進行分析。糖腎方大劑量能顯著降低模型動物尿蛋白/肌酐（P＜0.05）、血漿黏度（P＜0.05）、膽固醇（P＜0.05）及甘油三酯含量（P＜0.01），降低腎小球硬化指數（P＜0.01）和腎小管間質纖維化指數（P＜0.01），效果優于對照組。其作用機制可能與改善血液流變學和血脂代謝紊亂有關。目前已經開展了糖腎方干預氣陰兩虛夾瘀型DN的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究，且療效顯著。

7 問題與展望

DN是糖尿病最嚴重的并發癥之一，近年來已經越來越受到各醫家的重視，有眾多的專家學者對DN的病因病機、辨證論治、方藥組成和療效等方面進行了廣泛而深入的研究，在減少尿蛋白、改善腎功能、延緩病情的進展等方面取得了一定的研究成果。然而，目前全國缺乏統一的中醫診斷、療效評定標準及中醫辨證分型的標準，治療效果相差很大，直接導致了研究資料的不可比性。中醫目前對于DN的基礎研究開展的較少，實驗所采用的動物模型多為仿照西醫，沒有中醫本身的特色，反映不出中醫在疾病治療上的靈活性。為了能夠更好的發揮中醫藥在治療本病上的優勢，并與西醫優勢互補，可以通過以下幾個途徑努力：（1）盡快制定全國統一的中醫診斷、療效標準和中醫辨證標準。（2）對DN不同階段的病機進行探討，研制出針對性強的方藥，并對這些方藥進行大樣本、多中心、隨機、雙盲對照的臨床觀察。（3）建立符合中醫自身特點的動物模型，把實驗研究與中醫分期分型辨證有機結合。

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