糖尿病胰島素泵強(qiáng)化治療的護(hù)理

鄭愛輝，魯燕園，唐 彬

（中日友好醫(yī)院 國際醫(yī)療部二病區(qū)，北京 100029）

胰島素泵作為糖尿病強(qiáng)化治療的一種先進(jìn)手段，正在世界范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用[1]。胰島素泵通過人工智能控制，以可調(diào)節(jié)的脈沖皮下輸注方式，模擬體內(nèi)基礎(chǔ)胰島素分泌；同時在進(jìn)餐時，根據(jù)食物種類和總量設(shè)定餐前胰島素及輸注模式以控制餐后血糖[2]。研究證實(shí)，帶泵后使患者免去了每日皮下注射2～4次胰島素的麻煩及痛苦，簡化了治療程序，大大延緩糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生，同時有效地控制了血糖[3]，現(xiàn)將其使用及護(hù)理事項綜述如下。

1 胰島素泵的發(fā)展歷史和應(yīng)用現(xiàn)狀

持續(xù)皮下胰島素輸注（continuous-subcutaneous insulin infusion，CSII）（簡稱胰島素泵）最早出現(xiàn)于 1960 年，它是由Arnoldkadish博士發(fā)明的一個可以連續(xù)輸注胰島素的裝置。20世紀(jì)70年代初期，人們開始進(jìn)行胰島素理想輸注設(shè)備的研究，Pickup于1978年推出了攜帶式胰島素泵，隨后，Sukalac于1979年推出了開放式胰島素泵。現(xiàn)在的胰島素泵不但外形小巧美觀，內(nèi)在功能也日趨完善，是較理想的胰島素給藥器具。目前，國內(nèi)胰島素泵的品牌較多，常用的有美敦力（美國）、丹納（韓國）、維凱（韓國）、戴而特（英國）、福尼亞（中外合資）、安姆（中外合資）和圣唐A胰島素泵（國產(chǎn)）等，臨床可根據(jù)具體情況選擇[4]。

近年來，胰島素泵的用量呈逐年上升趨勢。1型糖尿病（T1DM）占胰島素泵使用者中的絕大多數(shù)。 胰島素泵進(jìn)人中國市場約10年，目前使用人數(shù)已近2萬。調(diào)查顯示，使用泵的人群中，T1DM為54%；2型糖尿病（T2DM）為44%；其余的2%為其他原因引起的糖尿病。因此，只有護(hù)理人員的精心護(hù)理，才能保證胰島素泵強(qiáng)化治療的療效。

2 胰島素泵的使用原理

正常人血糖 3.9～6.1mmol/L（70～110mg/dl）時，體內(nèi)胰島素分泌約1U/1h，并呈脈沖式分泌；三餐后胰島素分泌量可達(dá)5U/1h，相當(dāng)于基礎(chǔ)胰島素分泌量（約各占50%），正常情況下胰島素需要量40～50U/d，一般不超過1U/kg·d。CSII設(shè)計用來模仿胰島素生理釋放，以符合血糖的波動。胰島素泵有可攜帶的開環(huán)式和閉環(huán)式兩種，現(xiàn)臨床應(yīng)用的主要為可攜帶的開環(huán)式，它包括電動機(jī)、電池、注射器、警報器、連續(xù)管及注射針頭等裝置[5]。

3 胰島素泵安裝

①裝入電池；②開機(jī)；③設(shè)置時鐘；④抽取胰島素并充滿泵專用儲藥器；⑤將儲藥器裝入泵內(nèi)，安裝儲藥器；⑥將儲藥器連接上輸導(dǎo)管；⑦設(shè)置基礎(chǔ)量和餐前大劑量；⑧充注輸注導(dǎo)管；⑨“埋置針頭”消毒皮膚（選擇注射部位：腹部胰島素吸收最快，更具有可預(yù)測性，受活動的影響較少），將導(dǎo)管前端的針刺入皮下并用黏膠膜固定。一般情況下，初始安裝胰島素泵，建議住院，每日需檢測7～8次血糖：即三餐前、三餐后 2h、晚間臨睡時及夜間 2：00～3：00，有條件者聯(lián)合動態(tài)血糖監(jiān)測，有助較快控制血糖。耗材的使用時限為 7～10d，需及時更換[5]。

4 胰島素泵治療的適應(yīng)證

①Ⅰ型糖尿病患者；②合并糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、糖尿病性神經(jīng)病變等；③妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠；④有黎明現(xiàn)象嚴(yán)重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者；⑤糖尿病患者必須接受較大外科手術(shù)者；⑤重型2型糖尿病，用既往方法難以控制或合并嚴(yán)重感染者；⑥頻繁出現(xiàn)低血糖者；⑦要求提高生活質(zhì)量者；⑧胃輕癱或進(jìn)食時間長的患者；⑨工作或生活不規(guī)律，胰島素注射治療穩(wěn)定控制血糖困難者。對存在胰島素嚴(yán)重抵抗者，在經(jīng)過其他治療克服了胰島素抵抗之后，再啟用胰島素泵較為合適[6，7]。

5 對使用胰島素泵患者的護(hù)理

5．1 心理護(hù)理

胰島素泵是近年來開展的新技術(shù)，由于患者對胰島素泵知識的缺乏，易產(chǎn)生緊張、焦慮和疑慮[8，9]：擔(dān)心針頭埋于皮下感到不適；每天攜帶胰島素泵會引起生活不便或泵發(fā)生故障不知如何處理等。護(hù)士需要耐心講解應(yīng)用胰島素泵進(jìn)行強(qiáng)化治療的優(yōu)越性、必要性、安全性和方便性。介紹胰島素泵使用原理、操作過程、臨床的治療經(jīng)驗(yàn)及成功的病例，從而消除患者的顧慮，更好地配合治療。

5.2 護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)

護(hù)士應(yīng)掌握胰島素泵的工作原理、胰島素泵的安裝方法、程序設(shè)置；胰島素泵安裝后的日常護(hù)理和觀察；出現(xiàn)低血糖和高血糖反應(yīng)時的應(yīng)對措施；各種故障報警的緊急處理技術(shù)；胰島素泵的保養(yǎng)與維護(hù)[10，11]；規(guī)范評估患者的內(nèi)容，根據(jù)患者的需求和心理狀況制定針對性的護(hù)理計劃。

5.3 置泵前的護(hù)理

5.3.1 健康指導(dǎo)

（1）置泵前必須告知患者低血糖的癥狀及處理方法。（2）讓患者學(xué)會自我監(jiān)測血糖，至少4次/d，若血糖波動，則7～8次/d并詳細(xì)記錄。

5.3.2 胰島素的準(zhǔn)備

置泵前至少24h停用中、長效胰島素，改成泵用短效胰島素，最好是筆芯胰島素[12]。泵用胰島素在安裝前至少3～4h從冰箱取出放在室溫下。

5.3.3 患者的準(zhǔn)備

應(yīng)用胰島素泵之前患者應(yīng)進(jìn)行沐浴，保證注射部位清潔，更換干凈的衣服，避免注射部位發(fā)生感染[13，14]，有皮膚病者治愈后才能裝泵。

5.3.4 安裝部位的選擇

可選擇腹部、大腿外側(cè)、手臂三角肌等部位置泵，臨床上腹部是最常見部位，該處脂肪厚不易脫落。且腹部皮下注射胰島素吸收快而穩(wěn)定，腹部置泵應(yīng)選距離臍周5cm的位置，避開長期注射胰島素部位。

5.4 置泵中的護(hù)理

（1）設(shè)定胰島素泵各項參數(shù)：包括日期、時間、基礎(chǔ)率，餐前大劑量、報警聲音等。（2）胰島素的準(zhǔn)備：吸取胰島素并排出氣泡，連接輸注裝置，用泵再次排氣，并設(shè)定剩余量。（3）置泵部位及方法：將所用物品備齊后攜至患者床旁，囑患者取平臥，取下腹部為輸注部位，避開沿著腰帶周圍和腰圍距臍4～5 cm區(qū)域內(nèi)。用強(qiáng)力碘消毒2次，消毒面積5～10cm，自然干燥，按下開關(guān)，針頭迅速刺入皮下后，撥出針芯，用皮膚護(hù)膜固定，調(diào)試胰島素泵。協(xié)助患者妥善安放胰島素泵。

5.5 置泵后的護(hù)理

5.5.1 血糖監(jiān)測

血糖監(jiān)測對保證成功和安全用泵極為重要[15]。嚴(yán)密觀察血糖變化，可以發(fā)現(xiàn)無自覺癥狀的低血糖、黎明現(xiàn)象和高血糖的峰值，根據(jù)患者的血糖波動類型和走勢，評價藥物、飲食、運(yùn)動的效果，從而制定相應(yīng)的治療方案[16]。置泵后7d內(nèi)監(jiān)測血糖8次/d，為醫(yī)師調(diào)整胰島素用量提供可靠依據(jù)。置泵后3～7d為胰島素劑量調(diào)整期，容易發(fā)生低血糖反應(yīng)，尤其應(yīng)密切監(jiān)測睡前和凌晨前的血糖，可以減少低血糖的危險。研究顯示，低血糖的發(fā)生在用胰島素泵持續(xù)皮下注射者比多次皮下注射者明顯減少約8倍[17]。

5.5.2 局部皮膚護(hù)理

胰島素泵的皮下軟針涂有抗菌和抗凝的物質(zhì)，但由于人體的正常免疫反應(yīng)，注射管在皮下滯留的時間不宜太長，要經(jīng)常更換輸注部位，建議3～5d輪換，不宜超過7d。新的穿刺部位與原來的部位相隔2～3cm以上，如有硬結(jié)或疼痛要及時變更。觀察置管皮膚有有無紅腫、壓痛、硬結(jié)、滲出等情況，注射部位有無出血、騷癢等不適，如出現(xiàn)上述情況或?qū)Ч軆?nèi)有回血，應(yīng)立即更換注射部位[18]，并用手輕輕將原穿刺點(diǎn)里面的組織液擠出，以0．2%碘酊或75%酒精消毒局部皮膚后，涂以紅霉素軟膏加以保護(hù)。

5.6 裝置故障處理

（1）輸注裝置阻塞：當(dāng)輸注裝置阻塞時，泵出現(xiàn)報警，胰島素輸注中斷。如輸注裝置扭曲打折有氣泡或針套管堵塞，應(yīng)及時處理，必要時更換輸液裝置及輸注部位。（2）電池電量不足：電池電量不足時泵報警并在屏幕上顯示低電量圖標(biāo)，應(yīng)及時更換新電池，確保泵正常工作。（3）胰島素不足：胰島素泵設(shè)置當(dāng)藥量達(dá)到一定量時即報警，用泵過程中要經(jīng)常觀察藥量情況，可目測余量或用泵檢查所剩余量，提前備好胰島素以便及時補(bǔ)充。

5.7 飲食指導(dǎo)

飲食治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)。提倡粗細(xì)糧搭配，限制食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品?？墒掣鞣N富含可溶性食用纖維的食品，可延緩食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善糖，脂肪代謝紊亂。并促進(jìn)腸蠕動，肪止便秘，提倡食用綠葉蔬菜、豆類、粗谷物、含糖成分低的水果等，每日限制食鹽6g以下，低脂肪飲食，堅持少量多餐[19]。告訴患者及家屬低血糖反應(yīng)的癥狀以及應(yīng)對措施，如出現(xiàn)心慌、饑餓感、出汗、乏力等低血糖反應(yīng)時可進(jìn)食糖果、餅干等食物。要讓患者及家屬必須了解胰島素泵不是萬能機(jī)，它只能讓患者的進(jìn)餐時間更自由、更接近常人，控制飲食是治療的關(guān)鍵。

5.8 運(yùn)動指導(dǎo)

運(yùn)動可減輕體重，提高胰島素敏感性，促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉和血管彈性，降低血糖，從而減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生[20]。根據(jù)患者健康情況來選擇運(yùn)動方式、運(yùn)動量、運(yùn)動時間，適當(dāng)運(yùn)動，如步行、騎自行車、打太極拳等。運(yùn)動以餐后l～2h為宜，不宜做劇烈、幅度較大的動作，以免泵管脫出。加強(qiáng)糖尿病知識宣教及運(yùn)動護(hù)理，可保證胰島素泵治療效果。

5.9 攜泵后指導(dǎo)

囑患者平時可將泵放于衣服的口袋中或裝進(jìn)盒子掛在腰帶上，睡覺時可放于睡衣口袋里、枕頭下面或枕套內(nèi)。洗澡時可用快速分離器將泵脫開，不應(yīng)＞1h，沐浴完畢應(yīng)立即裝上。加強(qiáng)對泵的保護(hù)，避免受潮、損壞。不應(yīng)將泵置于氣溫＞45℃或＜0．5℃的環(huán)境中，防止胰島素泵失效。特殊檢查時應(yīng)注意避免胰島素泵管道過度扭曲、折疊。

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