POEMS綜合征1例

董亞楠 ，楊儀赫 ，閆圣濤 ，支力大 ，顧承東 ★，張國強

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中日友好醫院 內分泌科；3.急診科，北京 100029）

患者女性，51歲。因“皮膚色素沉著1年余，雙下肢無力20余天，水腫10余天”入院。患者1年來出現皮膚色素沉著。20余天前出現雙下肢無力，進行性加重，入院時已不能行走。10余天前出現周身水腫，曾于當地醫院查甲狀腺功能示“原發性甲狀腺功能減退”；肌電圖示神經源性損害；多次查血沉正常；尿常規、肝腎功能、肌酶均正常。予優甲樂、甲強龍治療，效果不佳。既往曾因“子宮肌瘤”行子宮切除術。無飲食偏嗜，無重金屬等毒物接觸史，不嗜煙酒。

入院查體：生命體征平穩，全身皮膚色素沉著、腹壁皮膚增厚；甲狀腺I°大，未及結節；胸部叩診第四肋間以下濁音；心臟（-）；腹膨隆如孕足月大小，肝、脾觸診不滿意，雙下肢對稱性可凹性水腫。顱神經查體正常，雙下肢肌力0級，雙上肢肌力V-級，病理反射未引出。

輔助檢查及診治經過：（1）多漿膜腔積液：入院后水腫及漿膜腔積液進行性加重，漸出現少尿及腎功能損害，Scr由120μmol/L升至220μmol/L。超聲示中量心包積液、雙側胸腔積液、大量腹水。胸穿、腹穿示漿膜腔積液呈淡黃色透明狀，SG 1.024，蛋白 33g/L，細胞 370~1330 個/mm3，有核細胞210~330個/mm3。超聲心動示LVEF 73%；生化示Alb 14g/L，肝功正常；乙肝五項、抗 HCV 均（-）；尿蛋白、潛血均（-）；24h尿蛋白定量0.16g。予擴容利尿治療效果不佳。 （2）甲狀腺：復查甲狀腺功能 FT4 0.14ng/dl（0.89~1.8），FT3 0.52pg/ml （2.3~4.2），TT3 0.11ng/ml （0.6~1.81），TT 40.40μg/dl（4.5~10.9），TSH 20.65μIU/ml（0.55~4.78）；TPOAb、TG-Ab均陰性；血總膽固醇：3.57mmol/L，血甘油三酯：1.63mmol/L；B超示甲狀腺右葉實性及囊性結節。予優甲樂口服治療。（3）副蛋白血癥：免疫球蛋白定量IgA 554mg/dl（68~378），IgG、IgM 正常； 輕鏈定量示 λ 輕鏈 848mg/dl（313~723），κ鏈正常。免疫固定電泳示單克隆IgA-λ鏈。患者POEMS綜合征診斷明確，遂轉至血液科行潑尼松+馬法蘭方案化療。出院2周電話隨訪，療效欠佳，腎功能惡化，回當地行透析治療。

討論 POEMS綜合征是一種漿細胞惡性增生導致的副腫瘤綜合征，1980年Bardwick取本病的五大臨床特征的英文首字母，命名為POEMS綜合征：多發神經病（polyneuropathy）、器官腫大（organomegaly）、內分泌病（endocrinopathy）、M 蛋 白 （M-protein） 和 皮 膚 改 變 （skin changes）。臨床表現復雜多樣，極易造成誤診、漏診。

本患者突出臨床表現為雙下肢無力進行性加重，肌電圖示神經源性損害，提示為周圍神經病變。可引起周圍神經病變的病因主要有代謝性（糖尿病、尿毒癥、甲狀腺功能異常、卟啉病等）、營養缺乏性（維生素B12、B1缺乏）、中毒性（重金屬、藥物等）以及遺傳性、副腫瘤性、副蛋白血癥、結締組織病、淀粉樣變、血管炎等[1]。本患者臨床表現尚包括甲狀腺功能減退及皮膚色素沉著，提示可能存在POEMS綜合征，免疫固定電泳示IgA-λ鏈單克隆區帶，確立了此診斷。主要的鑒別診斷為原發性甲狀腺功能減退（甲減）。甲減也可引起漿膜腔積液，性質為滲出液，因結締組織粘多糖沉積引起血管通透性增加而淋巴管清除能力減退所致，突出特點為對利尿劑反應差而對甲狀腺激素替代治療反應良好[2]。

POEMS綜合征確切發病機制不明，多認為與血管內皮生長因子 （vascular endothelial growth factor，VEGF）有關。VEGF能作用于血管內皮細胞誘導內皮增殖和血管通透性增加而引起水腫、漿膜腔積液[3]；并可通過促進腎小球系膜細胞增殖引起腎損害[4]，通過免疫機制引起神經損害[5]等。多數研究顯示血VEGF水平與疾病活動相平行，但也有疾病復發而VEGF水平并不升高的報道[6]，提示尚有其他因素參與POEMS綜合征的發病，需進一步研究。

POEMS的診斷包括2個方面：（1）確立POEMS綜合征的診斷。2012年Dispenzieri等提出POEMS綜合征最新診斷標準[7]，須滿足2條必備主要標準：多神經根神經病、單克隆漿細胞異常增生；其他主要標準之一：Castleman病、硬化性骨損傷、VEGF升高；及1條次要標準：器官腫大、血管外容量負荷過高、內分泌疾病、皮膚改變、視乳頭水腫、血小板增多癥或紅細胞增多癥。（2）確診POEMS綜合征以后，需進一步確立原發病的診斷：POEMS多繼發于硬化性骨髓瘤和Castleman病，也可繼發于華氏巨球蛋白血癥[8，9]、淋巴瘤等[10]。遺憾的是我們的患者并未獲得原發病的診斷，這也提醒臨床醫師面對本病患者時需注意尋找原發病灶。

治療目前主要包括化療及自體外周血干細胞移植。有學者提出對于新發POEMS綜合征，馬法蘭聯合地塞米松方案治療效果好[11]。本病預后較好，患者中位生存期165個月[12]。本例患者突出臨床表現尚包括進行性少尿和急性腎衰竭，有學者認為POEMS綜合征引發的腎損害可經自體干細胞移植后應用大劑量馬法蘭化療可完全緩解[13]。

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