老年腦卒中合并肺部感染的臨床護理

張新玉，趙 東，李海聰

（中日友好醫院 老年醫學科，北京 100029）

隨著社會人口老齡化，老年腦卒中發病率呈逐年上升的趨勢。老年腦卒中患者因身體素質差、免疫力下降，易導致多種并發癥，其中肺部感染在老年腦卒中患者中發生率較高，是導致患者死亡的主要原因之一[1]。我科2012年1月~6月收治46例腦卒中合并肺部感染患者，現分析引起肺部感染的原因，并提出相應的護理對策。

1 臨床資料

2012年1 月~6月，我科收治腦卒中患者116例，其中合并肺部感染46例。男29例、女17例；年齡65~95歲。其中腦出血6例、腦梗死40例。本組患者中42例好轉出院，死亡4例。

2 腦卒中合并肺部感染的原因分析

2.1 誤吸

中樞系統受損后，患者出現意識障礙，保護性咳嗽反射及吞咽反射減弱或消失，導致嘔吐物或食物返流或支氣管內分泌物不能咳出，誘發肺部感染；患者吞咽困難未及時采取鼻飼；鼻飼患者體位不當或鼻飼后立即翻身、吸痰而引起嘔吐、嗆咳，導致食物誤入呼吸道。腦干或延髓損傷的患者，易造成吞咽功能受損而導致吞咽功能不協調，此時也極易造成誤吸而導致肺部感染。

2.2 長期臥床

腦卒中患者由于疾病限制，生活不能自理且長期臥床，呼吸運動減弱，肺活量減少，肺泡膨脹不全，而引起通氣、換氣功能低下，易造成肺底痰栓淤積，阻塞下呼吸道，引起肺部感染。

2.3 用藥副作用

重癥腦卒中患者出現腦水腫或顱內壓升高時，常需反復使用甘露醇等脫水劑，使呼吸道干燥，纖毛運動功能下降，導致患者痰液粘度增加，不易咳出或吸出。

2.4 呼吸道侵入性操作

氣管切開或氣管插管后，氣道成了開放傷口，外界空氣直接通過氣道進入肺內，失去了呼吸道對吸入空氣的濕化及過濾作用，氣道黏膜容易干燥，影響了纖毛運動而致分泌物排泄障礙，易發生肺部感染。

3 臨床護理

3.1 保持呼吸道暢通

（1）有效清理呼吸道：對神智清楚的患者進行健康教育，護士應教會患者有效咳嗽的方法，即讓患者在咳嗽前深吸一口氣，然后做爆破性的咳嗽，才能使痰液順利排出。因老年人的咳嗽反射差、痰鳴音不明顯，對痰液較多而又不宜氣管切開的患者，護士應定時進行肺部聽診，主動吸痰。（2）翻身、叩背：對清醒能合作的患者，護士應經常鼓勵、督促其翻身，在病情允許的情況下，讓患者盡量多采取坐位或半坐位。對于意識不清、昏迷等不能合作的患者，應每1~2h翻身1次，可起到一定的體位排痰作用。再用手掌呈杯狀叩擊兩側肺部，由下而上、由外到內，并于翻身叩背后立即吸痰效果較好。（3）加強氣道濕化：鼓勵患者每天少量多次飲水，以補充體內丟失的水分；霧化吸入2~3次/d，霧化后輔以吸痰效果也比較好；保持室內空氣新鮮濕潤，在冬夏使用空調時，條件允許可開窗通風，室內可以使用加濕器以保持室內正常的濕度；對氣管切開的患者，可每小時往氣管內滴注生理鹽水。但有文獻報道，氣管內滴注生理鹽水可導致暫時的血氧飽和度下降、血壓升高以及發生刺激性咳嗽，增加呼吸機相關性肺炎感染機會，對患者可能有不利影響[2]。實踐中采用0.45%的鹽水或無菌蒸餾水來代替0.9%生理鹽水滴入氣道[3]，此方法尚需在今后的護理工作中探索完善。對機械通氣的患者還可以采取人工鼻、呼吸機自帶的濕化裝置等方法來進行氣道的濕化。

3.2 預防吸入性肺炎

（1）嘔吐的護理：老年患者在嘔吐時精神緊張，應做好心理護理。指導患者采取合適的體位，告知嘔吐的原因，減少恐懼感。對于不能配合者應及時清理口、咽、鼻內的嘔吐物，避免誤吸入下呼吸道而引起肺部感染。對無法吞咽及昏迷患者如嘔吐頻繁，應及早給予留置胃管、氣管插管或氣管切開以保護氣道，預防窒息。（2）預防胃內容物的誤吸：對老年腦卒中，尤其是大腦雙側病變或中線明顯位移及腦干卒中、有意識障礙患者，應及早進行吞咽功能評估。患者進食時應在安靜環境下進行，進餐時不要與人談話，以免精力分散誤吸。同時特別注意剛清醒的患者，應給予適當的刺激使其在良好的覺醒狀態下進餐。（3）患者進食的體位：應取舒適、無疲勞的坐位或軀干30°側臥位，頭部前屈、健側肢體在下。此體位食物不易從口中露出，有利于食物向舌根運送，減少向鼻腔逆流及誤吸的危險。吞咽障礙患者的食物選擇應以半流食物為宜，如蛋羹、粥類、菜泥等。湯和水較多的半流食物更易引起嗆咳、誤吸。不宜經口進食而采取鼻飼的患者應注意以下幾個方面：采取合適的體位，如病情允許，可采取半臥位或坐位，最低限度亦應將床頭抬高15°~30°，鼻飼后也不要立即平臥，在某些治療不可避免采取平臥位時，盡量不要進行鼻飼；鼻飼量應根據患者的胃動力情況而定，胃排空延遲者應減少鼻飼量或延長鼻飼的間隔時間，必要時使用微量泵，嚴重的胃動力障礙者可根據醫囑使用胃動力藥；鼻飼時或鼻飼后不要立即吸痰，以減少對患者的刺激，以防止胃內容物返流。（4）加強口腔護理：口腔護理應視患者的自理能力采取不同的方法，指導神智清楚的患者每日早晚及進餐后及時清潔口腔，以減少口腔致病菌，改善吞咽反射，從而減少吸入性肺炎的發生。對于高熱、昏迷及鼻飼的患者可給予口腔護理2~3次/d，并根據口腔pH值和感染情況選用不同的漱口液，擦洗口腔時要由外至內，動作輕柔。

3.3 防止醫源性感染

醫務人員應認真學習有關醫源性感染知識，護士進行各項操作時，嚴格執行無菌技術操作，加強吸入性器具消毒管理，每日進行有效的空氣消毒，一旦患者發生肺部感染，要進行隔離，防止交叉感染。

3.4 營養支持

老年腦卒中患者因病后長期臥床，胃腸等消化吸收功能減退，極易引起營養不良而致體質虛弱，免疫功能下降從而容易發生肺部感染，適當的營養支持有利于提高患者體質和抗病能力，對預防肺部感染有重要意義。肺部感染治療期間應注意全身情況，在維持出入量平衡，防止電解質紊亂的同時給予高熱量、高蛋白及高維生素飲食，適當靜脈補充氨基酸、維生素和蛋白質等營養物質，提高病人機體的免疫功能，滿足機體能量代謝需要，有助于肺部感染的控制。

3.5 康復護理訓練

腦卒中患者進行癱瘓側肢體運動時，腦血流量明顯高于健側肢體，改善了患側腦部的血流，加速腦側支循環的建立，促進神經生長，可以顯著減少肺炎和肺不張的發生率以減少肺部感染的發生[4]。腦卒中患者在治療過程中早期介入康復鍛煉，促進機體恢復，在病情穩定的情況下，盡可能減少臥床時間，增強身體抵抗力和適應性，對預防患者肺部感染的發生有積極的意義。

3.6 心理干預

腦卒中患者由于突然患病、生活不能自理需人照顧，心理壓力大，常有不良情緒，易產生急躁、焦慮、抑郁，甚至沮喪、厭世而拒絕治療的心理。護理人員應理解患者，善于收集患者心理信息，密切觀察并發現患者的思想波動，有針對性的開展個體化心理護理，勸慰并開導患者，調整患者情緒，使患者樹立戰勝疾病的信心。同時指導家屬多給予患者關心、鼓勵，幫助患者提高對自身、家人和社會的認可度，從而保持樂觀向上的心態，積極配合治療護理，以盡早康復。

[1]貝政平.內科疾病診斷標準[M].北京：科學出版社，2001.223.

[2]藍蕙蘭，李雪球，覃鐵和，等.機械通氣患者吸痰前氣管內滴注生理鹽水濕化的比較[J].中華護理雜志，2005，40(8)：567.

[3]蘇春燕.氣道內滴入生理鹽水的研究進展[J].中國實用護理雜志，2006，22(2)：63.

[4]胡萌芽.腦卒中患者肺部感染的相關因素分析與護理對策[J].醫學信息，2011，8：3768.