針(灸)藥結合治療反復鼻衄1例

●張達貴 指導:劉力紅

鼻衄即鼻出血，不是一個獨立疾病，而是許多病可能出現的一個癥狀，可由多種原因引起，為耳鼻喉科常見的急癥。輕者僅涕中帶血，可自愈或自行止血，重者血如泉涌，有“鼻洪”、“鼻大衄”之稱，而反復或多量出血可致貧血，甚至一次大量失血可引起休克乃至死亡。

1 病因

鼻衄之因，后世醫家多責之于火，如《素問玄機原病式》曰:“衄者，陽熱拂郁，干于足陽明而上，熱甚則血妄行，故鼻衄也。”丹溪曰:“口鼻出血，皆是陽盛陰虛，有升無降，血隨氣上，越出上竅。法當補陰抑陽，氣降則血歸經矣。”又說:“衄血，涼血行血為主。”《景岳全書·血證》:“凡治血證，須知其要。而血動之由，惟火惟氣耳。故察火者，但察其有火無火;察氣者，但察其氣虛氣實，知此四者，而保其所以，則治血之法無余義矣。”這些醫家都沒有醫圣張仲景關于“春至夏衄者太陽，從秋至冬衄者陽明”說的全面和簡單，下面通過一則，案例說明如下。

2 病歷介紹

患者，女，56歲，患者反復鼻衄兩年，時輕時重，近來頻繁發作，時間不定。2009年11月8日晚2點余，突發鼻衄，自用毛巾冷敷數次，血漸止。自述流血約兩碗(400毫升)，后于當地人民醫院五官科就診，做血常規、鼻內窺鏡、CT等一系列檢查，均未見明顯異常。考慮患者有高血壓病史，建議內科治療高血壓，仍反復發作，經友人介紹，于2009年11月17日來診。刻診:患者精神萎靡，形體消瘦，面色灰暗，四肢欠溫，目睛暈黃，惡寒，怕風，時汗出，無口干口苦，無胸悶，肩背拘急，納可，二便無異常，睡眠較淺，不敢亂動(擔心鼻衄)。舌暗，苔稍膩，脈浮細偏數。經了解，患者平素確有高血壓(150/95mmHg)，但波動不明顯，考慮與鼻衄無直接關系，近來情緒較憂郁，余正在考慮處方，患者無明顯誘因下，出現鼻衄，色偏紅，從左鼻孔流出，量漸多，囑其頭稍向上靠椅背，血液由后鼻孔流入咽部，經口內大量吐出，為其針:天府，俠白，合谷，右迎香，灸上星時患者訴頭較舒適，五分鐘后血止，血約出200毫升。

處方:制附片(先煎)、白術各20克，桂枝、白芍、炙甘草、茯苓各15克，生姜五片、大棗五枚。5劑，每日1劑，水煎服。

二診，患者精神好，臉色煥然一新，肩背拘急已解，自汗不明顯，四肢較前暖，背稍惡寒，鼻衄出現一次，但很快能自止，睡眠較安心，胸偶有悶，處方:制附片(先煎)30克、白術20克，桂枝、炙甘草、茯苓各15克，生姜五片、大棗五枚，干姜15克。5劑，每日1劑，水煎服。

三診，患者目睛慧了，已無不適，大為稱贊中藥便宜又有效，要求再吃中藥，以防再發，囑其寬心，已無大礙，以膠艾湯加干姜善后。二年后隨訪未再發。

3 討論

鼻衄之因，后世醫家多責之于火，火有虛實之別，而又以陰虛火盛為常見，認為衄血是血液不循常道，上溢于口鼻諸竅，滲于肌膚。鼻為肺竅，齦屬胃絡，肺胃熱盛，迫血妄行，或肝火內盛，或虛火上炎，損傷脈絡，或氣血虧虛，氣不攝血，血液上行于清道，而成衄血，這些說法都沒有醫圣張仲景說的簡單而有效。在《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》［1］已經說的很清楚:“從春至夏衄者太陽，從秋至冬衄者陽明”。簡言之，一個是表寒，一個是里熱，處方雖然未直接開出，其實已在書中，只不過是書年代久遠，傳至現代又有些凌亂。

“春至夏衄者太陽，從秋至冬衄者陽明”，曹穎甫在其《金匱發微》［2］里說的很清楚:“此傳寫之誤也。”當為:“從冬至春，衄者太陽，從夏至秋，衄者陽明”。因為太陽傷寒，見于冬令為多，太陽中風見于春令為多，則原文當云，“從冬至春，衄者太陽”;自夏往秋，天氣炎熱，腸胃易于化燥，陽明內實為多，則原文當云，“從夏至秋，衄者陽明”。太陽表實無汗之證，血熱內抗，外不得泄，則上沖于腦而為衄，陽明里熱，不得大便，則亦上沖于腦而為衄。最后曹穎甫又強調此太陽陽明之脈，因于證不因于時也。

其實傳寫有些錯誤也沒關系，畢竟能夠流傳至今就不容易，仲景已告訴我們原則:“觀其脈證，隨證治之”。就此病例，從脈證看就是個太陽少陰合病，即使她發病的節氣沒在冬春也沒關系，何況她發病的節氣也符合曹穎甫所說。

按照《傷寒論》的原則，病在表就要先解表，而這個鼻衄有可能只是個兼癥或標癥，如果這個標癥很急的話，那正好可以用針灸。《百癥賦》言:“天府合谷，鼻中衄血宜追”，天府為手太陰肺經腧穴，俠白加強天府的作用，肺開竅于鼻;合谷為手陽明大腸經原穴，大腸經上挾鼻孔，與肺經相表里，天府與合谷，表里配合;迎香，手陽明大腸經終止穴，鼻旁直接取穴，通鼻竅而止血;上星為督脈腧穴，加強督脈陽氣，使“陽者，衛外而為固也。”

從方藥來說，病在表當發汗，而《傷寒論》告訴我們衄家不可汗，所以《傷寒論》是講的很仔細的，如果沒有《傷寒論》的六經辯證，我們就會見血止血，鼻衄才會反復發作。對于西醫所謂的高血壓，我們強調的還是要有中醫的思維，不能讓西醫的病名牽著走，不然的話碰到類似情況就不敢這樣處理，這也是我們為什么要強調經典，因為掌握了經典就是以不變應萬變。此案例初診時不能用芍藥，所以才會出現二診時的“偶有胸悶”的現象。

王永炎院士［3］指出:“臨床療效是中醫藥學存在的底線，也是中醫藥能夠發展的根本所在”。針(灸)藥結合是提高中醫療效的一個有效途徑，也許比中西醫結合更適合中醫，讓我們中醫學子踏踏實實的“學經典，做臨床”，為中醫的發展盡自己一份力!

［1］漢·張仲景撰，何任等整理.金匱要略［M］.北京:人民衛生出版社，2005:62.

［2］曹穎甫著，顧瑞生校點.曹氏傷寒金匱發微合刊［M］.上海:上海科學技術出版社，1990:174.

［3］王永炎.臨床療效是中醫生存和發展的關鍵［J］.江蘇中醫藥，2006，27(4):15.