蘇稼夫老中醫治療卒中后吞咽障礙的臨床功能與電生理評價※

●阮傳亮 蘇稼夫 莊垂加 黃 梅 黃志強 林海利

腦卒中后吞咽障礙的發生率約為30% ～65%，吞咽障礙對患者的生理、心理健康造成嚴重影響［1］。在生理方面，吞咽功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞窒息以及脫水、營養不良，從而導致患者病死率增加。在心理方面，可造成患者出現進食恐懼、社會隔絕、抑郁等負性社會心理，嚴重影響患者身心健康、康復效果及生活質量。因此對吞咽障礙采取適當的有針對性的治療措施，具有重要的臨床、社會價值［2，3］。蘇稼夫老中醫是第4批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作的指導老師，本研究采用蘇老治療經驗，應用通咽利竅針法在治療腦卒中后吞咽障礙方面取得較好臨床療效，現報道如下。

1 研究對象

1.1 病例來源 病例來源均為2009年9月～2011年6月在泉州市中醫院針灸科、神經內科住院的符合本研究納入標準的患者。

1.2 診斷標準 參照2005年衛生部疾病控制司、中華醫學會神經病學分會制定的《中國腦血管病防治指南》［1］中腦血管疾病診斷標準;吞咽障礙診斷標準采用洼田氏飲水試驗法［4］。

1.3 納入標準 (1)符合以上腦血管疾病診斷標準及吞咽障礙診斷標準，病程≤6個月;(2)患者能積極配合，完成試驗及隨訪過程，患者或家屬對治療知情同意。

1.4 排除標準 (1)有意識障礙、嚴重認知障礙的患者;(2)完全性失語者;(3)拒絕按照試驗方案治療和評估者;(4)有明顯的口腔或咽喉疾病影響吞咽者。(5)不能堅持完成療程治療者。

1.5 剔除標準 (1)失訪，資料不全影響療效判定者;(2)觀察中病人依從性有問題;(3)違背治療方案，無法判定療效;(4)中途終止治療或出現不良反應而中途停止者。

1.6 分組方法 采用完全隨機方法，通過隨機數字表，按照納入順序，將患者隨機分為三組(針刺組、康復組、針刺加康復組)，接受相關處理。

2 研究方法

2.1 治療方法 三組病例均進行常規藥物治療及偏癱肢體功能訓練。針刺組接受針刺治療，康復組接受吞咽訓練，及針刺加康復組接受針刺及吞咽訓練。

2.1.1 針灸方法 采用通咽利竅針法進行治療，患者取坐位，取穴頸夾脊穴(頸3～6)、廉泉、三陰交。采用華佗牌30號3寸不銹鋼毫針。頸夾脊穴(頸3～6)針尖直刺或微斜向脊柱，進針20～30mm，行小幅度高頻率捻轉補法1分鐘，以頸部酸脹麻為度;廉泉用毫針向舌根方向進針40mm，得氣后行合谷刺法;三陰交刺入30～40mm，行強刺激捻轉1分鐘;以上穴位均留針30分鐘，1次/d，每周6次，2周為1個療程。

2.1.2 吞咽訓練方法 吞咽訓練包括間接訓練和直接訓練，每次30～45分鐘，1次/d，每周6次，2周為1個療程。(1)間接訓練:主要有口唇及頰的運動訓練、下頜運動訓練、舌的運動訓練、冰刺激、構音及聲帶內收訓練、呼吸及咳嗽訓練、喉部舉上(門德爾松手法)訓練等。(2)直接訓練:主要有進食訓練(調整食物形態、進食體位選擇、調整一口量及進食速度)、吞咽技巧練習、咽部滯留食物去除訓練、屏氣吞咽訓練等。

2.2 觀察指標

2.2.1 功能評定 采用洼田氏飲水試驗判斷治療前后吞咽功能評分變化;采用藤島吞咽療效評價標準［5］判斷治療前后吞咽程度變化。

2.2.2 表面肌電圖檢測 檢測患者在靜止、吞咽糊狀食物及飲水時的肌電積分值(IEMG)、中位頻率(MF)的變化。

2.3 統計方法 采用spss11.5軟件進行數據分析，計數資料比較用χ2檢驗;計量資料兩組比較用t檢驗;三組比較采用單因素方差分析(F檢驗)，組間兩兩比較采用LSD檢驗;等級資料比較用秩和檢驗。

3 結果

3.1 一般情況 本次臨床療效觀察共入選90例患者，實際有效病例90例，無脫落剔除病例。其中，男性49例，女性41例;平均年齡62.1±9.9歲;平均病程76.8±19.9天。腦出血病例共38例，腦梗塞病例共52例。三組在性別、年齡、病程、腦卒中類型等方面均無差異(P＞0.05)，具有可比性。

3.2 三組治療前后表面肌電圖檢測結果比較

3.2.1 三組治療前靜止期各肌群IEMG及MF變化情況 見表1。治療前針刺組、康復組、針刺加康復組對靜止期時患側咀嚼肌、健側咀嚼肌、舌骨上肌群、舌骨下肌群的IEMG及MF變化沒有顯著性差異。

表1 三組治療前靜止期各肌群IEMG及MF變化情況()

表1 三組治療前靜止期各肌群IEMG及MF變化情況()

注:因F檢驗P均＞0.05，各治療組無須進行組間比較。

患側咀嚼肌 健側咀嚼肌 舌骨上肌群 舌骨下肌群72 ±13.89康復組 6.21 ±2.13 104.23 ±15.15 8.67 ± 1.34 125.07 ±11.62 11.95 ±1.65 105.86 ±20.52 14.89 ±2.73 121.1 ±21.1針刺加康復組 6.84 ±2.53 105.78 ±10.72 8.47 ±1.53 124.83 ±8.95 11.89 ±1.39 103.8 ±19.52 14.47 ±2.31 125.33 IEMG MF IEMG MF IEMG MF IEMG MF針刺組 6.34 ±1.84 105.77 ±11.45 8.54 ±1.67 124.41 ±11.62 11.43 ±2.16 106.74 ±20.82 14.99 ±2.63 122.組別±15.17

3.2.2 三組治療后靜止期各肌群IEMG及MF變化情況 見表2。針刺加康復組與針刺組、康復組相比有非常顯著性差異。而針刺組與康復組相比沒有顯著性差異。提示針刺加康復組對改善腦卒中后吞咽障礙患者靜止期時與吞咽有關肌肉的肌電活動及變化情況方面優于單純針刺組及康復組。

表2 三組治療后靜止期各肌群IEMG及MF變化情況()

表2 三組治療后靜止期各肌群IEMG及MF變化情況()

注:▲表示與針刺加康復組相比，P＜0.01;△表示與康復組相比，P＞0.05。

患側咀嚼肌 健側咀嚼肌 舌骨上肌群 舌骨下肌群IEMG MF IEMG MF IEMG MF IEMG MF針刺組 9.65±3.45▲△ 133.65±24.91▲△ 10.33±1.57▲△ 155.24±22.64▲△ 13.94 ±1.92▲△ 125.91 ±18.31▲△ 17.31 ±3.89▲△ 156.85 ±23.41組別▲△康復組 9.91±2.07▲ 137.34±28.65▲ 10.16±1.77▲ 159.25±27.24▲ 13.84 ±1.49▲ 123.64 ±10.36▲ 17.37 ±3.3▲ 158.23 ±27.32▲針刺加康復組 12.23±2.57 159.26±29.09 12.66±2.49 186.99±31.96 16.23 ±1.94 145.59 ±19.42 20.46 ±3.29 185.19 ±28.73

3.2.3 三組治療前糊狀食物期各肌群IEMG及MF變化情況 見表3。治療前針刺組、康復組、針刺加康復組對糊狀食物期患側咀嚼肌、健側咀嚼肌、舌骨上肌群、舌骨下肌群的IEMG及MF變化沒有顯著性差異。

表3 三組治療前糊狀食物期各肌群IEMG及MF變化情況()

表3 三組治療前糊狀食物期各肌群IEMG及MF變化情況()

注:因F檢驗P均＞0.05，各治療組無須進行組間比較。

患側咀嚼肌 健側咀嚼肌 舌骨上肌群 舌骨下肌群11 ±11.32康復組 6.79 ±2.34 101.52 ±11.03 8.06 ±1.34 107.71 ±10.23 12.52 ±2.24 102.83 ±11.66 15.15 ±2.5 131.53 ±14.91針刺加康復組 6.28 ±2.25 101.18 ±14.52 8.68 ±1.23 107.61 ±15.39 12.4 ±1.83 101.78 ±7.81 15.48 ±1.89 132.56 IEMG MF IEMG MF IEMG MF IEMG MF針刺組 7.14 ±1.89 100.26 ±11.33 8.53 ±1.54 106.45 ±14.42 12.12 ±1.52 101.88 ±13.11 15.34 ±1.62 130.組別±10.33

3.2.4 三組治療后糊狀食物期各肌群IEMG及MF變化情況 見表4。針刺加康復組與針刺組、康復組相比有非常顯著性差異。而針刺組與康復組相比沒有顯著性差異。提示針刺加康復組在改善腦卒中后吞咽障礙患者攝取糊狀食物時與吞咽有關肌肉的肌電活動及變化情況方面優于單純針刺組及康復組。

表4 三組治療后糊狀食物期各肌群IEMG及MF變化情況()

表4 三組治療后糊狀食物期各肌群IEMG及MF變化情況()

注:▲表示與針刺加康復組相比，P＜0.01;△表示與康復組相比，P＞0.05。

患側咀嚼肌 健側咀嚼肌 舌骨上肌群 舌骨下肌群IEMG MF IEMG MF IEMG MF IEMG MF針刺組 9.18±2.61▲△ 124.26±26.35▲△ 10.61±1.63▲△ 135.21±26.29▲△ 15.31 ±2.57▲△ 133.24 ±17.52▲△ 18.44 ±2.27▲△ 151.15±23.7組別▲△康復組 9.67±3.32▲ 123.88±23.58▲ 10.57±1.23▲ 131.18±20.41▲ 15.24 ±2.43▲ 134.35 ±18.15▲ 18.41 ±3.24▲ 154.19±23.89▲針刺加康復組 12.64±2.82 141.88±20.51 13.74±1.27 156.69±25.79 17.56 ±2.21 163.33 ±19.34 21.54 ±2.45 170.44 ±21.71

3.2.5 三組治療前飲水期各肌群IEMG及MF變化情況 見表5。治療前針刺組、康復組、針刺加康復組對飲水期患側咀嚼肌、健側咀嚼肌、舌骨上肌群、舌骨下肌群的IEMG及MF變化沒有顯著性差異。

表5 三組治療前飲水期各肌群IEMG及MF變化情況()

表5 三組治療前飲水期各肌群IEMG及MF變化情況()

注:因F檢驗P均＞0.05，各治療組無須進行組間比較。

患側咀嚼肌 健側咀嚼肌 舌骨上肌群 舌骨下肌群8 ±14.23康復組 6.32 ±2.62 114.15 ±11.37 8.94 ±1.65 118.81 ±14.03 11.42 ±1.65 97.33 ±11.12 14.45 ±2.52 107.88 ±15.18針刺加康復組 6.32 ±1.83 115.61 ±13.69 8.61 ±1.32 118.16 ±9.29 11.51 ±1.93 98.22 ±10.35 14.23 ±2.16 107.42 IEMG MF IEMG MF IEMG MF IEMG MF針刺組 6.42 ±2.14 115.12 ±15.32 8.31 ±1.66 117.74 ±12.26 11.63 ±1.21 98.23 ±10.64 14.69 ±1.98 104.8組別±14.16

3.2.6 三組治療后飲水期各肌群IEMG及MF變化情況 見表6。針刺加康復組與針刺組、康復組相比有非常顯著性差異。而針刺組與康復組相比沒有顯著性差異。提示針刺加康復組在改善腦卒中后吞咽障礙患者飲水期時與吞咽有關肌肉的肌電活動及變化情況方面優于單純針刺組及康復組。

表6 三組治療后飲水期各肌群IEMG及MF變化情況()

表6 三組治療后飲水期各肌群IEMG及MF變化情況()

注:▲表示與針刺加康復組相比，P＜0.01;△表示與康復組相比，P＞0.05。

患側咀嚼肌 健側咀嚼肌 舌骨上肌群 舌骨下肌群IEMG MF IEMG MF IEMG MF IEMG MF針刺組 8.24±2.05▲△ 135.56±29.61▲△ 10.16±1.65▲△ 145.21±29.91▲△ 13.51 ±2.25▲△ 112.6±11.92▲△ 18.32 ±3.11▲△ 145.34±23.5組別▲△康復組 8.9 ±1.93▲ 129.35±20.41▲ 10.77±1.49▲ 148.85±29.67▲ 13.65 ±2.45▲ 109.14±13.48▲ 17.43 ±2.25▲ 144.26±19.54▲針刺加康復組 10.68±3.26 153.52±20.53 13.29±1.73 169.38±15.13 15.77 ±2.55 135.03±15.61 22.29 ±2.63 165.38 ±21.32

3.3 治療前后洼田氏飲水試驗變化情況 見表7。治療后三組患者飲水試驗得分比治療前均有顯著降低。治療后組間比較中，針刺加康復組吞咽功能恢復正常和好轉的患者比針刺組及康復組多，但針刺組與康復組相比差異無顯著性意義。

表7 三組治療前后洼田氏飲水試驗得分比較(n)

3.4 治療前后藤島一郎吞咽療效評價變化情況 見表8。三組治療前后藤島一郎吞咽療效評價得分比較沒有顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。而治療后藤島吞咽療效評價得分比較有非常顯著差異(P＜0.01)。組間比較中，針刺加康復組與針刺組、康復組相比得分有非常顯著性差異(P＜0.01)，針刺組與康復組相比得分差異無顯著性意義(P＞0.05)。這與飲水試驗的評價結果是一致的。而各組治療后藤島吞咽療效評價得分均比治療前提高，有非常顯著性差異(P＜0.01)。

表8 藤島一郎吞咽療效評價結果()

表8 藤島一郎吞咽療效評價結果()

注:治療后兩兩比較，針刺組與康復組比較，P＞0.05;針刺加康復組與針刺組相比，P＜0.001;針刺加康復組與康復組相比，P＜0.01。

組別 治療前 治療后t P針刺組 2.93 ±0.74 6.7 ±1.95 9.891 P＜ 0.01＜ 0.01康復組 2.97 ±0.85 6.37 ±2.06 8.359 P ＜ 0.01針刺加康復組 2.8 ±1.03 8.1 ±1.67 14.805 P

4 討論

吞咽障礙的臨床評價中，洼田氏飲水試驗能簡易地判斷吞咽障礙的程度，有利于選擇治療適應證［4］。藤島的吞咽障礙療效評價標準，主要以癥狀為依據，不僅可以作為初期評價，而且可以作為目標評價，在臨床得到廣泛的應用［5］。

表面肌電圖(SEMG)評價腦卒中患者神經肌肉系統功能狀態是近年來康復醫學研究的一個新領域，其觀測指標肌電積分值(IEMG)與肌力、肌張力呈一定的正相關性，在一定程度上可反映患肢的肌肉肌力及肌張力恢復情況。中位頻率(MF)是頻譜分析的指標，可反映肌肉活動狀態和功能狀態的敏感性，可作為肌疲勞的敏感指標［6］。因此本研究通過表面肌電圖檢查了解在吞咽過程中與吞咽有關肌肉的肌電活動及變化情況，為吞咽功能障礙的診斷治療提供依據。

本研究結果表明，雖然單純針刺或進行康復訓練均能改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能情況，但將通咽利竅針法與吞咽康復訓練相結合的療效無論從功能評價或者表面肌電電生理方面均優于單純針刺及單純吞咽康復訓練，更能改善腦卒中后吞咽障礙患者受損神經肌肉功能，包括與吞咽相關肌群的肌力及肌張力恢復情況，并能一定程度改善與吞咽相關肌群的肌疲勞情況。

蘇老認為中風所致吞咽障礙，癥在咽，病位在腦，治療關鍵在于通關利竅、疏通經絡。通過調動機體內在的積極因素，使咽喉部諸癥由病理狀態向生理功能方面轉換。取穴中頸夾脊穴接近延髓吞咽反射中樞，可通利咽竅，改善吞咽障礙的誤吸，且蘇老采用頸夾脊穴時務使針尖直達椎板骨膜，并采用小幅度高頻率捻轉補法，意在直接影響夾脊穴所在部位的組織，引起針感傳導反應，通過神經體液，影響神經末梢釋放的化學介質，促進吞咽功能的恢復。廉泉為任脈在咽喉處的重要穴位，三陰交為足三陰經交會穴，足三陰經循行均經咽喉處，根據“經脈所通，主治所及”的原則，針刺上穴可治療咽喉疾患。另外，廉泉位于頸部，當正中線上，結喉上方，舌骨上緣凹陷處，根據局部取穴原理，具有“利喉舒舌”之效，可治療“食不下”。從現代解剖來看，廉泉穴深部為下頜舌骨肌、舌肌、舌下神經等，有促進吞咽肌群的收縮，改善咽喉及構單器官血液循環的功效。

本研究將針刺與吞咽康復訓練結合協同來治療卒中后吞咽障礙，是將中國傳統康復醫學與現代康復醫學相結合的一次有益探索，從治療機理上看，兩者結合可明顯提高療效，減少病程，改善吞咽功能減少并發癥，從而提高卒中患者的生存質量。針刺可加強了皮層功能區之間的協調和代償，促進腦功能重組。另外可改善腦組織缺血、缺氧等病理狀態，使可逆神經細胞復活，糾正和解除抑制性泛化，并使被抑制的神經細胞覺醒［7］。反復適當的吞咽康復訓練則可刺激腦中樞神經系統建立起新的運動投射區，使原來喪失的運動功能重新獲得運動的能力，促進吞咽肌力的恢復，同時溝通了相關突觸鏈在運動、強化、刺激、誘導等方面的作用，修復損傷的細胞，使吞咽功能得以改善［8］。

［1］衛生部疾病控制司、中華醫學會神經病學分會.中國腦血管病防治指南［M］.北京:人民衛生出版社，2005:1.

［2］大西幸子，孫啟良.攝食一吞咽障礙康復實用技術［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2000:3－6.

［3］周惠嫦，張盤德，張薇平.易化技術治療延髓性麻痹吞咽障礙的臨床觀察［J］.中國康復醫學雜志，2005，20(3):205.

［4］大西幸子，孫啟良.腦卒中患者攝食－吞咽障礙的評價與訓練［J］.中國康復醫學雜志，1997，12(3):141－143.

［5］藤島一郎.大熊るり.ほか假性球麻痹による咽下障害とリハビリテ － －シヨン ［J］.神經內科，1997，47(10):32 －39.

［6」穆景頌，倪朝民.吞咽與吞咽障礙的表面肌電分析［J］.神經損傷與功能重建，2009，4(5):311－312

［7］楊永梅，羅守濱，岳衛東，等.腦卒中后假性球麻痹致吞咽困難的針刺治療［J］.天津中醫藥，2005，22(6):475 －476.

［8］潘銀星，劉廣霞，李佩芳.針刺及康復訓練治療假性球麻痹吞咽障礙的研究進展［J］.針灸臨床雜志，2008，24(9):60.