22例二尖瓣人工瓣環成形術臨床分析

王 有，王 巍，張秀和，張柏民，姜亦忠，林柏松

（吉林大學中日聯誼醫院 心臟外科，吉林 長春 130033）

22例二尖瓣人工瓣環成形術臨床分析

王 有，王 巍，張秀和，張柏民，姜亦忠，林柏松＊

（吉林大學中日聯誼醫院 心臟外科，吉林 長春 130033）

＊通訊作者

目前外科手術治療二尖瓣關閉不全主要有兩種基本術式：二尖瓣成形和二尖瓣置換。較之二尖瓣置換術，二尖瓣成形術保留了正常的瓣葉和瓣下結構，通過修復二尖瓣及其附屬結構，可以更好地保留左心室形態結構，術后無需終生抗凝治療，減少抗凝相關并發癥發生，降低感染性心內膜炎發生率，患者遠期生存率更高。目前，二尖瓣成形術包括多種術式，其適用范圍亦各不相同，但二尖瓣瓣環成形術被認為是二尖瓣成型術的基石。不管瓣葉、腱索、乳頭肌應用什么成形辦法，大多數二尖瓣關閉不全行成形術時都會涉及瓣環成型。我院對自2009年10月至2011年1月的22例二尖瓣關閉不全患者行二尖瓣人工瓣環成形術，取得滿意的臨床效果。

1 臨床資料

本組患者共22例，男14例，女8例，年齡45.5±11.3（28-63）歲。本組病例退行性二尖瓣關閉不全15例、風濕性心臟病主動脈瓣病變合并二尖瓣關閉不全2例、缺血性二尖瓣關閉不全2例、感染性心內膜炎致二尖瓣關閉不全3例。合并三尖瓣關閉不全5例、心房顫動2例、冠心病三支病變2例、感染性心內膜炎3例。術前超聲心動圖測量：左房直徑46.21±8.38（38.8-73.2）mm，左室舒張末直徑58.82±9.33（46.5-73.5）mm。二尖瓣反流程度，中度6例，重度16例，二尖瓣返流面積13.32±6.33（5.2～25.9cm2）。術前心功能（NYHA分級），Ⅳ級2例，Ⅲ級7例，Ⅱ級8例，Ⅰ級5例。二尖瓣前瓣葉及腱索異常8例，后瓣葉及腱索異常14例，患者均有不等程度的二尖瓣瓣環擴大。

本組22例患者均在全麻、低溫體外循環下進行，經胸骨正中切口，其中經右心房－房間隔切口18例，經左房切口4例。顯露二尖瓣，直視下探查二尖瓣瓣葉、腱索及乳頭肌，先針對二尖瓣的瓣葉及瓣下結構的病理改變做瓣膜成形術：瓣葉切除成形3例，雙孔法二尖瓣成形2例，人工腱索及腱索轉移2例，交界成形3例。然后行人工瓣環成形術：根據大瓣面積選擇合適型號的人工瓣環行間斷褥式縫合。使用硬環20例，軟質環2例。糾治完成后行左室注水試驗，觀察二尖瓣成形效果。心臟復跳后均經食道超聲心動圖檢查，確保返流在3cm2以內。同期行主動脈瓣置換2例，三尖瓣成形術5例，房顫射頻消融術1例，冠狀動脈搭橋術2例。

本組患者圍手術期無死亡，均康復出院?；颊咝g后經胸心臟超聲心動圖檢查示：無返流或極輕微返流15例（68.2%），輕微返流4例（18.2%），中度返流3例（13.6%）；左房內徑有明顯減小，左室舒張末期內徑明顯減小。術后隨訪22例，隨訪6-21個月，其中心功能（NYHA標準）Ⅰ級為19例，Ⅱ級為3例。復查心臟超聲心動圖顯示無返流或極輕微返流17例，輕微返流3例，中度返流2例。隨訪期間患者均未出現二尖瓣返流進行性加重、血栓栓塞、出血、心內膜炎等嚴重并發癥。

3 討論

二尖瓣關閉不全是心臟外科常見病之一。二尖瓣病變手術方式主要有二尖瓣置換和二尖瓣成形術。臨床及實驗研究顯示，二尖瓣成形術與二尖瓣置換術相比，有許多優點：①保留瓣膜及瓣下結構，通過修復二尖瓣及其附屬結構，可以更好地保留左心室形態結構，手術死亡率低，療效滿意［1］。有文獻報道二尖瓣成形術的死亡率為0-6.1%，低于二尖瓣置換術的1.8%-18.1%［2］。②二尖瓣成形病人術后無需終生抗凝治療，只需要抗凝3個月，術后血栓形成、出血及抗凝有關的并發癥的發生率低。據文獻報道［3］，二尖瓣成形組6年免于血栓發生率為92%，而二尖瓣置換組為82%-85%。③降低感染性心內膜炎發生率。④減少了兒童患者成年后再次換瓣的可能性。目前，隨著二尖瓣成形術逐漸成熟，只要二尖瓣有功能的前瓣存在，二尖瓣成形術已成為治療二尖瓣關閉不全的的首選方案。

目前退行性二尖瓣關閉不全是二尖瓣成形術中最常見的病因，本組二尖瓣退行性病變占二尖瓣關閉不全的68.18%。其病理改變為二尖瓣前葉或后葉部分腱索斷裂致二尖瓣脫垂，且大部分合并合并瓣環擴大，此類患者是二尖瓣成形術的最佳適應證。且手術成功率高且療效較穩定，再次手術率極低，10年再手術率僅為2%［4］。本組患者均合并瓣環擴大，我們在行瓣葉成型后，加用人工瓣環以確保成形效果。

對于恢復二尖瓣瓣葉的生理功能，本組主要采用的方法有：①瓣葉部分切除縫合法。對于后瓣脫垂者，多使用切除相應的病變瓣葉切緣縫合，放置人工環。本組后葉脫垂2例采用矩形切除脫垂瓣葉及附屬的腱索，切緣縫合，一般不超過整個瓣葉的1／3的范圍，并以人工二尖瓣環固定，術后療效滿意；前瓣雖然只占瓣周的35%-45%，但其面積與后葉面積相當，承擔著主要功能，前葉脫垂的修復相對于后葉而言，技術更復雜，修復成功率偏低［5，6］。本組前葉脫垂1例，我們采用三角形切除。②交界成型法：包括交界切開和交界環縮法。我們有3例患者采用交界環縮法，后放置人工二尖瓣環，療效明顯。③腱索轉移及人工腱索替代法。本組2例腱索斷裂患者，分別采用了腱索修復和人工腱索植入法。④雙孔成型法。在本組2例患者采用了雙孔技術，我們在二尖瓣雙孔成形術的同時放置合適的人工二尖瓣環，從而達到控制瓣環擴大，降低縫合部位張力的目的，術后復查效果滿意。

本組患者出院前、出院后3個月、6個月均進行經胸超聲心動圖檢查。較之術前，二尖瓣反流面積明顯減少，隨訪效果滿意；左房內徑和左室舒張末內徑明顯縮小，說明左室收縮功能明顯增強。目前仍在繼續隨訪中。

對于二尖瓣成形術我們的體會有以下幾點：①加強術者對二尖瓣的解剖形態及病理改變的認識，對病變類型及部位的準確判斷，選擇合適的手術方式，對提高二尖瓣成形的成功率非常關鍵。②術中注水試驗、超聲心動圖檢查是決定成形術后療效重要評估指標。③人工瓣環是二尖瓣成形術的基石。無論瓣葉成形效果如何好，都應加行二尖瓣環植入術，可以大大提高療效。

［1］Goldsmtth IR，LIP Gy，Pate IRL，et al.A propecrive study of changes in the quality of life patients following mitral valve repair and replacement［J］.Eru J Cardiothorac Surg，2001，20（5）：949.

［2］王春生，丁文軍，洪 濤，等.142例二尖瓣關閉不全患者行二尖瓣修復成形術的手術經驗［J］.上海醫學，2004，27（10）：713.

［3］Murala JS，Wolfenden HD，Youssef GS，et al.Finger fracture mitral valvuloplasty：a tribute to the pioneers of cardiac surgery［J］.Med J Aust，2007，186（11）：605.

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［5］Gillinov AM，Cosqrove DM，Blackstone EH，et al.Durability of mitral valve repair of degellerafive disease［J］.Thorae Cardiovasc Surg，1998，116：734.

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1007－4287（2012）10－1927－02

王有為研究生，遼寧省北票市中心醫院心血管內科副主任醫師。

2012－08－19）