食道CT三維重建在食道異物圍手術期的價值

張建中 蔣群

食道異物為耳鼻咽喉-頭頸外科常見急診,簡單異物者較容易處理,而復雜異物常常伴發較嚴重并發癥,危及生命,成為一些醫院的糾紛病種[1]。如何在急診手術前進行準確的術前評估,判斷并發癥的發生是臨床醫生必須解決的問題。我院2007年2月至2012年11月收治51例食道異物患者術前行食道CT三維重建檢查及8例術后復查CT判斷并發癥痊愈的經驗,結合文獻報道如下:

1 臨床資料

1.1一般資料

本組患者中,男32例,女19例。年齡3～78歲。3～15歲5例,15～60歲3例,60歲以上43例。異物種類:食源性異物占80.4%,為雞骨、豬骨、鴨骨、大片肉塊,話梅等。非食物性異物占19.6%,如硬幣、假牙、鐵絲、陀螺等。就診時間4小時至120小時。

1.2麻醉和術式

術前根據食道CT三維重建技術了解供異物及其種類、大小、位置、與食道壁關系、有無食道穿孔及周圍膿腫,選擇合適的手術方式。3例表麻下纖維胃鏡下取出。1例全麻下行頸側切開取出異物。1例轉胸外科治療。全麻下食道鏡檢并取出異物45例,1例未發現異物。

1.3術后處理

一般異物取出后禁食水24小時,靜脈給予預防性使用抗菌藥物及全身營養支持療法。頸側切、食道穿孔及周圍膿腫者留置胃管,鼻飼,靜脈給予預防性使用抗菌藥物及全身營養支持療法。每日檢測體溫和白細胞計數,術后2周復查食道CT。

2 結果

51例患者中50例患者成功取出異物。食道CT檢查發現3例細小魚刺(魚刺長度小于4mm),選擇纖維胃鏡方式成功取出。46例經食道鏡檢發現并成功取出異物45例,1例未發現異物患者拒絕進一步檢查及治療。1例異物為義齒,固定鋼絲分別刺入兩側食道壁,采用頸側切取出,1例發現縱膈膿腫轉胸外科治療。1例術前CT發現食道兩處異物,成功取出,避免漏取。2例根據術前CT提示異物刺入食道壁的深度,判斷術后穿孔;術前發現食道穿孔及食道周圍感染者6例,該8例患者術后經內科保守治療10～14天后復查CT提示食道周圍軟組織或氣體影消失者為治愈。

3 討論

食道異物多發生兒童及老人,該人群不能準確主訴,而且病程稍長者,入院前靜脈點滴藥物,掩蓋部分癥狀和體質。以致手術醫生術前評估不足,工作陷于被動。食道CT三維重建技術的應用,可幫助臨床完善診斷,較直觀的幫助手術醫師和患者交流。本組資料中51例患者經手術證實并取出異物50例,為98%,提示食道CT三維重建對食道異物的診斷有很高的敏感性。有研究報道比較食道鋇餐及食道CT發現食管異物的比例分別為91.8%和88.2%[2],食道CT敏感性稍低于食道鋇餐。Loh WS等研究發現食道CT對食道異物的敏感性是100%,而特異性是70.5%,陽性率為89.5%,陰性率為100%,認為食道CT未發現異物可以排除食道異物的診斷[3]。而對于某些特殊異物,如魚刺,有學者認為CT軸面掃描結合三維重組技術可作為首選檢查方法[4]。

CT掃描后進行多平面重建及容積重建等后處理技術,不僅可提高食管異物的診斷準確性,而且還可對食管異物的部位、數目、形態、位置,異物與食道壁的關系及有否繼發并發癥的顯示均能取得較滿意的效果,為手術醫生手術提供精確的術前評估,為患者提供合適的治療方案,判斷并發癥的發生:本組患者中多發性異物1例,術前CT檢查確診食道異物,仔細閱片時發現有一細鴨骨刺入食道壁,另有鴨肉帶骨嵌在食道內,手術成功取出兩處異物,避免漏取。可測量異物的大小:細小魚骨3例,測量其顯露在食道管腔內長度約1-2mm。因食道鏡距離長,光纖照明,無放大作用,對細小異物尋找困難,我們選擇纖維胃鏡下取出,均獲成功。而對于粗大魚刺我們仍選擇食道鏡手術,有報道纖維胃鏡下取粗大魚刺,不僅沒有成功,還造成食道穿孔[5]。明確異物與食道壁關系:活動義齒1例,其固定鋼絲分別刺入兩側食道壁,深度約為3mm,我們選擇頸側切術式,避免食道鏡下拉取義齒造成對食道的廣泛損傷[6]。2例刺入深度約為5mm,食道周圍無氣泡影,我們術前反復和患者交流,術后穿孔機率極大。術中證實取出異物后食道穿孔,避免了醫療糾紛的發生。CT對于食道穿孔及周圍膿腫的診斷顯著高于食道造影[7],其表現為食道壁增厚或不連續,周圍泡狀、片狀氣體密度影或軟組織影。我們的經驗是,因食道異物引起的穿孔及炎癥,食管周圍散在氣泡陰影及軟組織陰影小于1.1cm,局限,無廣泛彌散,我們仍采用食道鏡下將異物取出,術后保守治療,6例均取得好的治療效果。而1例伴發縱膈膿腫者轉胸外科治療。為確保手術安全,有學者[8]在術前行CT三維重建,制作食道及異物模型,并在體外模擬手術。

查閱文獻,均未提供食道異物穿孔后治愈的標準。本組患者中有6例術后食道穿孔及食道周圍膿腫,術后留置胃管,鼻飼,全身運用強有力的抗菌藥物,維持水電解質平衡等綜合治療2周。復查食道CT提示食道周圍軟組織影及氣泡影消失,食道壁厚度正常后,拔出胃管,再行食道造影檢查,均未見造影劑分流。表明CT能為食道異物穿孔后的愈合提供影像學診斷標準。

綜上所訴,食道CT三維重建不僅可以明確診斷食道異物;還可明確異物的數量、大小、與食道壁的關系,術前有無穿孔及周圍感染等,為手術醫生術前評估提供參考,保證醫療安全;且動態觀察食道CT可以判斷異物所致穿孔愈合的標準;在食道異物圍手術期有很高的臨床價值。

[1] 陳龍.醫療糾紛司法鑒定爭議案例點評-食管異物梗阻后食管穿孔與醫療行為是否直接相關[J].上海醫學,2007;4(3),302-304.

[2] Xu K,Chu H,Huang X.Comparative analysis chest CT 3DXreconstruction and esophagus barium swallow in esophagus foreign body[J].Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi.2010;24(12):549-550.

[3] Loh WS,Eu DK,Loh SR.Efficacy of computed tomographic scans in the evaluation of patients with esophageal foreign bodies[J].Ann Otol Rhinol Laryngol[J].2012;121(10):678-81.

[4] 羅敏,胡道予,王秋霞.多層螺旋CT對食管魚刺異物的診斷價值.中華放射學雜志[J] 2009,43(07) 743-747.

[5] 林琳 陳子松 李玲波。食道異物326例及并發癥的臨床分析[J].《齊齊哈爾醫學院學報》2006,15(2),1814-1815.

[6] 黃益燈,周水淼,張速勤等.嵌頓性食管義齒異物治療體會[J].臨床耳鼻咽喉-頭頸外科,2003,17(6),372-373.

[7] 黃志明,黃展坤,吳夢楠等,多層螺旋CT在食道食源性骨性異物穿孔中的診斷價值[J].臨床醫學工程,2011,8(18)1242-1243.

[8] Chang JM,Yoo YS,Kim DW.Application of three-dimensional reconstruction in esophageal foreign bodies [J].Thorac Cardiovasc Surg.2011;44(5):368-72.