從《醫療機構藥事管理規定》看加快推進醫院藥學轉型

(沈陽醫學院沈洲醫院，遼寧 沈陽 110002)

2011年國家中醫藥管理局、總后勤部衛生部聯合下發了《醫療機構藥事管理規定》(以下簡稱《規定》)。這是在總結實行了8年的《醫療機構藥事管理暫行規定》(以下簡稱《暫行規定》)基礎上，修訂完善的一部法規性文件。《規定》豐富了醫院藥事管理的內涵，對加強臨床用藥監管，促進藥物合理應用，保障患者用藥權益，提升藥學專業技術服務水平具有重大意義，對醫院藥學的轉型與發展有重要作用。本文將《規定》與《暫行規定》進行比較，分析《規定》中的新規定對我國醫院藥學發展的影響，并對醫院藥學的發展進行展望。

1 《規定》與《暫行規定》

1.1 藥事管理與藥物治療學委員會名稱變化，職責細化

《規定》明確提出，二級以上醫院應當設立藥事管理與藥物治療委員會(簡稱“藥委會”)，其他醫療機構應當成立藥事管理與藥物治療組，這就明確了藥學人員要參與藥物治療。對患者實施治療的應該是一個臨床治療團隊，其中包括醫生、護士、藥師和營養師，甚至心理治療師，為患者提供全面、立體的服務。“藥委會”負責制定本機構藥品處方集和供應目錄;監測、評估本機構藥物使用情況，提出干預和改進措施，指導臨床合理用藥;分析、評價藥品不良反應、用藥錯誤，提供咨詢和指導;審核本機構購入藥品、申報醫院制劑等。

與《暫行規定》相比，《規定》將《暫行規定》中“藥事管理委員會”更名為“藥事管理與藥物治療委員會”，從而使“藥委會”的職責更加細化，在藥事管理基礎上增加了藥物治療的內涵。“藥委會”除具有制定本醫療機構處方集、評估藥物使用情況的職責之外，還需要推動藥物治療相關臨床診療指南和藥物臨床應用指導原則的制定與實施，強調與臨床結合，將藥學服務應用到臨床;由于近幾年藥害事件增多，各醫療機構應該加強對藥物使用情況的監測和評估，并加以改進;由“藥委會”牽頭制定各醫療機構自己的處方集手冊，也對二、三級醫療機構臨床合理用藥形成規范化操作的一個重要指導性原則。

對于“藥委會”的組成人員，需強調二級以上醫療機構要應用擁有高級技術職稱的人才來組建藥事管理與藥物治療學委員會;而其他醫療機構僅需具有相應技術資格的人員。此外，各醫療機構應明確“藥委會”不是一個常設機構，而是一個議事機構，其日常工作由藥學部門負責。

1.2 藥學部門的定位和職責

藥學部門職責向藥學保健中心轉變。雖然《暫行規定》第十條規定“藥學部門在醫療機構負責人領導下，按照《藥品管理法》及相關法律、法規和本單位的規章制度，具體負責本單位的藥事管理工作，負責組織本機構的臨床用藥和各項藥學技術服務。”但《暫行規定》沒有明確指出藥學部門在醫療機構中的職能定位，不利于藥學部門業務的拓展和藥師專業素質的提高[1]。

《規定》第十一條明確指出，醫療機構應當根據本機構功能、任務、規模，設置相應的藥學部門。《規定》還要求，三級醫院應設置藥學部，并可根據實際情況設置二級科室，二級醫院應設置藥劑科;其他醫療機構應設置藥房。盡管各級醫療機構的藥學部門名稱不同，但職責一致。藥學部門具體負責藥品的管理、藥學專業技術服務和藥事管理工作，開展以患者為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學專業技術服務。明確藥學部門的職責不應單單是一個采購供應部門，還應參與臨床藥學服務。

1.3 醫院藥學得以重視，臨床藥師的職責更加突出和明確

醫院藥學是醫療工作的重要組成部分。長期以來，我國醫院藥學處于醫療輔助地位，淡化了醫院藥學業務的專業知識性和技術性，偏離了醫院藥學的服務方向[2]。且醫院缺乏對藥師技術工作的重視，致使藥師的技術水平和技術力量越來越弱，各個醫院藥劑科人員的學歷水平普遍偏低。導致即使出現用藥的專業問題，藥師也無法發現，更無法提出合理的改進意見。此外，由于專業背景的差異，有些臨床醫師對“藥源性疾病”的了解不如專業藥師，這就要求藥劑師積極參與臨床治療，在獲得最佳治療效果的同時，將藥源性疾病的風險降到最低。

據此，《規定》要求二、三級醫療機構建立臨床藥師制度，臨床藥師將負起參與臨床藥物治療方案設計、對患者進行安全用藥指導、對處方和用藥醫囑進行適宜性審核、收集藥物安全性和有效性信息等責任。為進一步加強臨床藥師制建設，《規定》還要求三級醫院臨床藥師不少于5名，二級醫院臨床藥師不少于3名;臨床藥師應當具有高等學校臨床藥學專業或者藥學專業本科以上學歷，并應經過規范化培訓。并明確提出，醫療機構應建立由醫師、臨床藥師和護士組成的臨床治療團隊，開展臨床合理用藥工作;強化了臨床藥師職能，將其從臨床藥品配發轉向整個臨床過程，與護士、醫師工作進行配合和協調，團隊管理意識增強;有意識地培養了臨床藥師在合理用藥過程中的參與度，對于提高醫院藥事服務水平具有積極意義。

2 我國醫院藥學發展的障礙分析

雖然《規定》的出臺極大促進我國藥學服務水平的提升，但仍存在影響我國醫院藥學發展的障礙。

首先，《暫行規定》中要求二級以上醫院應成立藥事管理委員會，監督、指導本機構科學管理藥品和合理用藥。但在執行中發現，藥事管理委員會實際上只起到了決定進藥的作用，只有需要審核進新藥的時候才開會。并且現在醫院藥學工作人員大多不會看臨床化驗單，不會看放射科片子，甚至對藥物治療本身的研究也不夠，讓他們參與臨床治療很困難。因此，《規定》中將“藥委會”的職責在藥事管理的基礎上增加了臨床藥物治療的內涵，需要一個過渡期和適應期。其次，目前我國醫療機構藥劑科的工作，大部分還是藥物的購買、調配和分發，其臨床技能普遍欠缺，難以參與臨床藥學服務。再次，對于臨床藥師職能的轉變也存在兩方面的障礙。一是臨床一線醫師處于主導地位，不愿意臨床藥師進入一線，導致藥師在向患者提供藥學服務時需要花費很大精力，并且得不到補償和回報，從而影響了藥師工作的積極性;二是人員編制障礙，目前我國醫療機構的藥學專業技術人員編制大多低于國家規定的8%，人手少，就無力進行費時費力的臨床藥學服務。

3 醫院藥學發展展望

3.1 藥事管理與藥物治療委員會應發揮作用

藥事管理與藥物治療委員會，是在醫療機構建立的、制定并實施藥事管理制度，推動科學管理藥品和合理用藥，提高藥物治療安全性和有效性的組織。美國稱其為藥物與治療學委員會(Drug and Therapeutics Committees，DTC)，其職責中最重要的一條就是評估藥物的使用情況，提高并采取有效的干預措施促進藥物的合理使用[3]。而我國在《規定》中才首次加入藥物治療的概念，要求監測、評估該機構藥物使用情況，提出干預和改進措施，指導臨床合理用藥。但要將藥學服務真正應用到臨床，還需要一定時間的實踐和探索，在此期間，“藥委會”更應努力發揮其藥物治療和指導作用，注重以患者為中心的藥物治療方面的知識技能的培養，以確保為患者提供最具成本效益和最高質量的服務。

3.2 藥學部門向以服務患者為中心轉變

目前，我國醫療機構藥學部門工作人員的工作還是以調配為主，很少參與臨床。而《規定》指出，藥學部門應開展以患者為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學專業技術服務。明確了我國藥學部門的轉型方向，即要從保障藥品供應向以患者為中心轉移，從藥劑工作為主體向以臨床藥學為主體轉移，藥學部門的工作應盡量擺脫事務性工作，轉向提升藥學技術服務性，以適應時代發展的需求[4]。

3.3 臨床藥師的職責和工作內容將更加豐富

2010年，美國醫院藥劑師協會(ASHP)進行的全國藥學實踐調查結果顯示，75%以上的醫療機構藥師，在劑量調整、藥物信息和藥物代謝動力學及抗菌藥物方面提供較多的咨詢服務;大約50%左右的醫療機構藥師提供營養維持方面的咨詢服務;大約40%左右的醫療機構藥師在患者教育和抗凝藥物方面提供咨詢服務;而對疼痛管理及依從性和病史方面，卻很少提供咨詢服務。對每一種類型的咨詢結果，80%以上都會被醫師采納，并且提供各類咨詢服務的醫療機構比率也在逐年上升[5]。由此可見，美國藥師通過提供藥物治療和使用過程中的技術服務，已在整個臨床治療過程中扮演著不可替代的角色。

由于美國早已實施了醫藥分家，藥師的地位和作用得以較好體現，其做法和經驗值得我國學習和借鑒。并且從上述分析可知，我國也早已具備了配備臨床藥師的條件。在借鑒美國經驗的基礎上，結合我國實際，提高我國醫療機構的藥學服務水平是當務之急。為此，《規定》中也指出了醫療機構藥師職能的轉變方向。藥師工作要從具體操作性為主，向以藥學技術服務性轉變，與醫師、護士組成臨床治療團隊，并授權參與用藥決策;不再是單純向醫師提建議，而是要逐步實施真正意義上與醫師共同制訂藥物治療方案，共同承擔藥物治療結果;保護患者不受與用藥有關的損害，提高患者的生活質量，其工作內容和職責將越來越豐富。

《規定》最核心的理念就是要提升我國的藥學服務水平。藥學服務要求藥師利用自己的專業知識和技能，來保證患者在藥物治療過程中盡量降低用藥不良風險，同時獲得最佳的治療效果。醫、藥、護是醫療機構整體預防、治療活動中不可分割的整體，醫師以正確的診斷和治療為患者服務，護士是以熟練的技術執行醫囑，而藥師則是以做好藥物信息咨詢、正確的選藥和合理用藥、結合臨床研制新藥為患者服務[6]。

《規定》的頒布，為提升我國的藥學服務水平提供了良好的契機，標志著我國醫院藥學發展在深化醫藥衛生體制改革及藥事管理工作新形勢下，又處于一個新的起點。

[1]張德根，許慧清.學習《醫療機構藥事管理暫行規定》的體會和建議[J].西北藥學雜志，2005，20(2):87.

[2]邢桂榮.加強醫院藥學改革實施藥師職業重新設計[J].中華醫藥雜志，2004，4(11):497－498.

[3]欒智鵬，陳盛新，舒麗芯.醫療機構藥事管理委員會如何有效地開展工作[J].藥學繼續教育，2008，26(3):236－239.

[4]吳永佩，顏 青，曾仁杰，等.醫院藥學部門工作要適應時代發展的需求[J].中國醫院，2004，8(1):14－18.

[5]Craig AP，Philip JS，Douglas JS.ASHP national survey of pharmacy practice in hospital settings:dispensing and administration－2010[J].American Journal of Health－System Pharmacy，2012，69(9):768－785.

[6]張 旭.《醫療機構藥事管理規定》出臺，促藥品營銷改善[N].中國醫藥報，2011－04－01(A04).