麻杏石甘湯臨床應(yīng)用舉隅

● 陳德菻 吳銘芳 陳國源

“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”及“肺與大腸相表里”這一中醫(yī)理論是指導(dǎo)臨床的法則之一。現(xiàn)舉案“麻杏石甘湯”臨床運(yùn)用，討論如下。

1 病案

案1 林某，女性，20歲。2012年3月6日診。患者咳嗽、咳痰3天，痰黃，呼吸急促，伴咽痛、畏冷、發(fā)熱、無汗。平素容易外感，大便溏軟。檢查:精神疲憊，體溫40℃，咽輕度充血，雙肺聞及哮鳴音，左肺濕羅音。苔白，脈浮數(shù)。X線檢查:左肺炎癥。血常規(guī):白細(xì)胞12×109/L、中性粒細(xì)胞85%。西醫(yī)診斷:左肺炎。中醫(yī)診斷:風(fēng)熱咳嗽。中醫(yī)辨證:風(fēng)熱犯肺，痰熱壅盛。患者平素怕冷喜熱，容易疲乏，皮膚虛浮，食少便溏。體質(zhì)分型:脾虛痰濕質(zhì)。治則:清熱宣肺、健脾化痰。方選:麻杏石甘湯加減。藥用:麻黃6g，生石膏30g，知母 10g，黃芩 10g，魚腥草 10g，板藍(lán)根 10g，浙貝 10g，桔梗 10g，蒼術(shù)10g，淮山 10g，甘草 3g。2 劑，水煎服。

二診:體溫正常，咳嗽、咳痰減輕。聽診左上肺可聞及濕羅音，右肺呼吸音正常。苔白，脈滑。藥用:銀花 10g，連翹 10g，黃芩 10g，魚腥草10g，杏仁10g，枇杷葉10g，桔梗 10g，姜半夏 10g，茯苓 10g，淮山20g，甘草3g。3劑，水煎服。

三診:偶爾咳嗽，聽診雙肺呼吸音正常。舌淡、脈滑。藥用:百部 10g，紫菀 10g，桔梗 10g，白前10g，姜半夏 10g，淮山 10g，茯苓10g，陳皮 10g，甘草 3g。3 劑，水煎服。病告痊愈。

按 “脾為生痰之源”，指痰的生成與脾的運(yùn)化有關(guān)，若脾失于運(yùn)化轉(zhuǎn)輸之能，則津液不得輸布，聚而生痰。“肺為貯痰之器”，指出肺是痰飲易停滯之所，若肺氣失于宣發(fā)肅降，津液不得布散，停聚于肺而成痰。痰的產(chǎn)生與肺、脾有關(guān)，臨床上治肺與健脾關(guān)系密切。本病患者因受涼引發(fā)呼吸道感染，導(dǎo)致左肺炎癥。發(fā)病早期宜清熱宣肺化痰，注重排除病邪;中期宜宣肺化痰，以鞏固療效;后期宜斂肺止咳，避免清宣過度。患者屬于脾虛痰濕體質(zhì)，用藥過程中，遵循“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”指導(dǎo)臨床，在應(yīng)用清宣肺熱寒涼之藥基礎(chǔ)上，佐以蒼術(shù)、淮山、茯苓健脾之品，達(dá)到肺脾同治，始終祛邪勿忘健脾扶正，故獲如桴鼓之效。

案 2 龔某、男性、18歲。2012年1月20日診。患者咳嗽，咳黃痰2天，伴畏冷發(fā)熱，口干咽痛，惡心嘔吐，腹脹便秘。檢查:精神疲乏，體溫39.5℃，扁桃體Ⅱ度腫大，咽充血，右肺可聞及干性羅音。X線檢查:右肺炎癥。血常規(guī):白細(xì)胞13×109/L、中性粒細(xì)胞80%。西醫(yī)診斷:右肺炎癥。中醫(yī)診斷:痰熱咳嗽。中醫(yī)辨證:風(fēng)熱犯肺，痰熱壅盛。患者平素亢奮潮熱、大便干燥、口干欲飲、喜涼畏熱。體質(zhì)分型:陰虛郁熱質(zhì)。治則:清熱化痰、宣肺通腑。方選:麻杏石甘湯加減。藥用:麻黃6g，生石膏 30g，知母 10g，黃芩 10g，魚腥草 10g，桔梗 5g，生地 20g，元參10g，麥冬 10g，瓜蔞 10g，大黃 10g，甘草3g。3劑，水煎服。服后熱退，病告愈。

按 “肺與大腸相表里”，是中醫(yī)臟腑學(xué)說之一。肺與大腸的表里關(guān)系，是通過經(jīng)脈的絡(luò)屬而構(gòu)成的。肺氣肅降，有助于大腸傳導(dǎo)功能的發(fā)揮;大腸傳導(dǎo)功能正常，有助于肺的肅降。肺與腸道的相互作用、相互聯(lián)系、相互影響的關(guān)系，為臨床治療提供理論依據(jù)。本案患者陰虛郁熱質(zhì)，陰虧火旺。因右肺感染，邪熱犯肺，肺氣不宣，腸腑不通。以“肺與大腸相表里”論治，通腑可瀉肺熱，肺熱清則邪祛。表里同治，佐以養(yǎng)陰扶正，故藥到病除。

2 討論

麻杏石甘湯出自《傷寒論》，為解表清熱，宣肺平喘要方，臨床常用于治療呼吸道疾病。方中麻黃解表發(fā)汗、宣肺平喘、祛風(fēng)利水，具有改善呼吸道通氣功能的作用，但又有傷陰耗氣之弊。生石膏解熱清肺，杏仁潤肺，對(duì)清除呼吸道病原體具有良好作用，但又有滑腸和影響消化道功能的不利因素。運(yùn)用麻杏石甘湯治療呼吸道疾病，雖然有良好的效果，但不同的體質(zhì)，又有不及和過之弊病。以“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”與“肺與大腸相表里”中醫(yī)理論指導(dǎo)臨床用藥，有揚(yáng)利去弊之功。

脾虛痰濕質(zhì)，平素大便溏薄，消化功能低下。據(jù)筆者臨床觀察，當(dāng)呼吸道感染時(shí)，常見排痰增多。氣管鏡檢查可見氣管、支氣管粘膜腺體增生，肥大，分泌亢進(jìn)，分泌物滯積。導(dǎo)致痰液在呼吸道潴留，影響通氣功能，是咳嗽和喘息的主要原因。痰液的潴留還給病原體繁殖提供條件，加重感染。同時(shí)，脾虛痰濕質(zhì)，腸道蠕動(dòng)亢進(jìn)，消化吸收減退，免疫功能和抗病能力下降，不利于對(duì)病原體的清除。對(duì)脾虛痰濕質(zhì)，以“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”思維治療呼吸道疾病，治脾以求本，治肺以祛邪，對(duì)消除病理代謝產(chǎn)物和清除呼吸道病原體具有積極作用，可謂“培土生金”，標(biāo)本兼治。

陰虛郁熱質(zhì)者，臨床常見口干、皮膚干燥等陰液不足表現(xiàn)。據(jù)筆者臨床觀察，氣管鏡檢查可見氣管、支氣管腺體分泌功能下降，影響對(duì)病原體的清除。陰虛郁熱質(zhì)，腸道分泌功能減退，蠕動(dòng)下降，故常見大便秘結(jié)。腸道代謝產(chǎn)物潴積時(shí)，腹壓增加，影響胸腔負(fù)壓，不利于呼吸道的通氣和痰的清除。故通腸瀉腑，減輕胸腔負(fù)壓，增強(qiáng)肺的通氣與排痰功能，有利于病原體的清除。對(duì)陰虛郁熱質(zhì)，以“肺與大腸相表里”思維治療肺部感染，是為“釜底抽薪”，不失為滅火要法。

“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”與“肺與大腸相表里”，是中醫(yī)理論思維，它從整體觀認(rèn)識(shí)疾病，解釋臟腑生理病理的相互聯(lián)系，相互作用、相互影響的關(guān)系。現(xiàn)代胚胎發(fā)育學(xué)研究證實(shí)，消化道與呼吸道腺上皮細(xì)胞來源于原始消化管的內(nèi)胚層，兩者存在共同的組織學(xué)基礎(chǔ)，生理、病理相互影響。生理病理研究認(rèn)為，呼吸道與消化道功能具有相關(guān)性，如胃腸道內(nèi)的氣體主要由腸璧血液循環(huán)吸收，通過肺部排出，其排出量是肛門的排出量20倍［1］。又如由回腸、結(jié)腸的 H細(xì)胞分泌的血管活性腸肽(VIP)，它能刺激呼吸道和松弛氣管，誘發(fā)肺通氣過度［2］。現(xiàn)代免疫學(xué)進(jìn)展認(rèn)為，胃腸道免疫部位對(duì)局部抗原發(fā)生免疫反應(yīng)應(yīng)答的方式及程度對(duì)呼吸道及機(jī)體的免疫狀態(tài)及防御機(jī)能至關(guān)重要，肺與腸道粘膜免疫系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在密切關(guān)系。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究，為“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”與“肺與大腸相表里”中醫(yī)理論提供了客觀化依據(jù)，凸顯傳統(tǒng)中醫(yī)理論指導(dǎo)臨床的科學(xué)價(jià)值。

［1］匡調(diào)元.中醫(yī)病理研究［M］.上海:上海科技出版社，1989:140－145.

［2］趙棣華.中西醫(yī)結(jié)合探臟腑［M］.成都:四川科技出版社，1984:20.