股骨頭壞死的X線類型分析

羅慶綱

早期股骨頭缺血性壞死X線片無明顯改變。隨著病情發展，X線片可見:股骨頭表面粗糙，凹凸不平，邊緣不清，股骨頭變扁變平，呈蘑菇狀，不規則改變;骨小梁模糊、扭曲、粗細不均、斷裂、消失等。骨皮質下密度不均，出現密度增高帶，點狀或不規則的密度減低區，囊性變等。關節間隙由于軟骨碎裂而變窄，間隙模糊不清，嚴重者髖關節間隙消失。

1 股骨頭缺血壞死的病因和發病機制

一般認為外傷，大量或長期應用皮質類固醇激素，酒精中毒、糖尿病、血液病等病因為主，其主要原因是缺血，引起缺血的原因臨床上分為創傷性和非創傷性兩大類［1］。正常股骨頭、頸血液來源主要由旋股動脈、旋股外側動脈和圓韌帶供給。當髖關節外傷和股骨頸骨折時，極易傷及股骨頭的供給血管，引起血管斷裂、血管內梗阻，使動脈供血減少，靜脈回流受阻，使骨內壓增高，最終導致股骨頭的營養物質缺乏，引起股骨頭缺血壞死。非創傷性的原因很多，有些學者認為，長期或大量應用皮質類固醇激素，長期酗酒及減壓病，鐮狀細胞性貧血，病毒的感染，代謝性疾病(如痛風，腎性骨營養不良)，凝血病，放療，懷孕，HIV感染等是引起股骨頭缺血壞死的主要因素，一方面導致股骨頭內毛細血管擴張，血流緩慢，骨內壓增高，小動脈硬化血管變細及血管內凝血等原因導致股骨頭局部缺血。另一方面過氧化酯和酒精及其代謝產物的直接刺激，使骨細胞導致不可逆轉的毒性反應，最終使骨細胞壞死。隨病情進展，關節軟骨破壞，出現股骨頭變扁，塌陷，關節間隙變窄，進而發展出現退行性髖關節炎［2］。

2 分期

早期:有局限性骨密度增高、硬化，且范圍不等。同時在骨密度增高區的邊緣有斑片狀密度減低區，或股骨頭持重區的軟骨下骨折，表現為新月形或帶形透光區，典型者呈剝蘋果度樣改變，此種改變對早期診斷很有幫助。此外股骨頭壞死可凹陷呈碎片狀，此為重力作用的結果。

中期:股骨頭輕度變形，關節面塌陷，正常的弧形曲線消失，出現臺階征。骨密度仍不均勻，出現囊樣破壞區，周圍可有新骨增生，此期關節間隙可正常或變窄。

晚期:股骨頭明顯變形、塌陷、壓縮、變平，密度不均，常見骨質硬化及囊狀相間。股骨頸粗短，髖臼受累，關節間隙變窄，關節周圍如髖臼緣及股骨頭邊緣有明顯骨贅形成，且常伴有脫位。

3 幾種常見股骨頭壞死的X線類型全頭骨壞死

股骨頭從關節邊緣起全壞死，見于頭下型股骨頸骨折所引起者，頭外形可保持相對密度增高，而逐漸被吸收，骨折斷端形成替代的關節面。

股骨頭錐型 (楔型)骨壞死:最多見，又稱負重區骨壞死。早期:僅見股骨頭負重區相對骨密度增高，骨小梁相對較粗，外周骨小梁相對變細，此種改變如無隨診X線對照，很難從單片上觀測清楚。中期:在大塊死骨周圍形成漏斗型或槽型疏松帶，外周可見無骨紋結構的新生骨硬化帶，疏松帶逐漸向死骨區伸入而擴大，死骨縮小。晚期:頭頂塌陷，疏松帶可見骨折線懷抱死骨呈均勻一致下陷，關節面斷端被裸露，當疏松帶的肉芽組織被纖維組織替代后，一般不再塌陷，死骨逐漸被吸收，股骨頭骨化固縮。

股骨頭半月型骨壞死:骨壞死發生在股骨頭的前方，髖關節蛙式外展位時顯露比較清楚，壞死區呈“雪帽”狀改變，隨死骨吸收疏松帶逐漸增寬，外周為新生骨硬化帶，股骨頭塌陷較輕。

股骨頭灶性或中心骨壞死:初期在股骨頭內有區域性粗骨小梁，混雜有細骨小梁，隨后粗的骨小梁被吸收，形成囊樣變，中間有小的死骨，單發或多發，呈灶性改變，如在股骨頭中心發現大的死骨，吸收后形成大囊變，一般不塌陷或輕微塌陷，囊變可長時間保留。

股骨頭蟲噬樣壞死:主要見于股骨頭負重區骨壞死后期，疏松帶后骨硬化帶形成遲緩，股骨頭塌陷區失去與原髖臼的應力關系，得不到正常應力刺激，病變區骨細胞進一步萎縮壞死，而原應力點殘存部分，由于所受力增大易形成新的骨壞死，X線表現多條吸收帶或囊變區，關節面被大部破壞，大塊死骨裂解吸收，導致股骨頭殘缺，凸凹不平，骨化不勻，股骨頭關節面如被蠶食過的桑葉樣，嚴重時可累及股骨頸及髖臼。

3 小結

目前X線平片與CT對比具有操作簡便，快捷，費用低，空間分辨率高等優點，但其對早期病變的顯示尚存在一定的局限性，容易出現漏診，或假陽性，目前仍是診斷ANFH的首選方法，是對ANFH診斷和分期的常規手段，可以用于ANFH的早期普查和隨訪［3］。CT的密度分辨率高于常規X射線，可以進一步顯示骨小梁、骨質病變，股骨頭塌陷及股骨頭周圍軟組織部位的病變，對早期ANFH的檢出率明顯高于X線平片，是X線平片的重要補充。筆者認為對于有髖關節外傷，特別是股骨頸骨折和長期或大量應用皮質類固醇激素及長期酗酒的患者，應該定期X線平片檢查，對臨床上有髖關節持續疼痛的患者，雖然X線平片檢查正常，但是要定期隨訪，必要時早期CT或MR檢查，以達到早期診斷的目的。

［1］黨國際，黃公怡.X線、CT、MRI及SPECT對診斷早期股骨頭缺血壞死的對比研究.實用放射學雜志，2008，1:70-72.

［2］董天華.成人股骨頭缺血性壞死的新概念.蘇州醫學院學報，2000，20(12):1079-1081.

［3］張立安，賀靜，王玉麗，等.股骨頭缺血性壞死的分期與早期影像學診斷.中華放射學雜志，2000，34(11):734-736.