病毒性心肌炎的臨床治療體會(huì)

朱雪峰

病毒性心肌炎(VMC)是由病毒感染引起的心肌急性或慢性炎癥，約占心肌炎的半數(shù)。當(dāng)人們處于細(xì)菌感染、營(yíng)養(yǎng)不良、勞累、寒冷、缺氧等情況時(shí)，機(jī)體抵抗力下降，容易導(dǎo)致病毒感染而發(fā)病［1］。現(xiàn)對(duì)臨床2009年1月至2011年6月收治的病毒性心肌炎患者80例，臨床診斷和治療分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本組收治的80例病毒性心肌炎患者，男44例，女36例，年齡2～45歲;病程1 d～20周。病情輕重不同，表現(xiàn)差異很大，嬰幼兒病情多較重，成年人多較輕，輕者可無(wú)明顯病狀。

1.2 診斷 心電圖可見(jiàn)ST-T改變，R波降低，病理性Q波和各種心律失常，特別是房室傳導(dǎo)阻滯，室性期前收縮等。超聲心動(dòng)圖檢查可示左心室壁彌漫性(或局限性)收縮幅度降低，可以有左心室增大等。血清學(xué)檢查可有心肌酶學(xué)的改變，血沉加快，白細(xì)胞增多，C反應(yīng)蛋白增加等有助于診斷。血清病毒中和抗體、血凝抑制抗體或補(bǔ)體結(jié)合抗體需反復(fù)測(cè)定。反復(fù)進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢有助于本病的診斷、病情和預(yù)后判斷。病毒感染心肌的確診有賴于心內(nèi)膜、心肌或心包組織內(nèi)病毒、病毒抗原或病毒基因片段的檢出。

1.3 治療 減輕心臟負(fù)荷、臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，吸氧，防治感染應(yīng)用抗生素。干擾素、更昔洛韋、丙種球蛋白及中藥抗病毒治療，糾正心律失常，應(yīng)用抗心律失常藥物及心臟起搏治療。治療心衰，應(yīng)用ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑及洋地黃(小量為宜)治療。抗凝治療血栓及栓塞，應(yīng)用阿司匹林、低分子肝素。糖皮質(zhì)激素對(duì)病情嚴(yán)重者，可短期適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。

2 結(jié)果

確定診斷是進(jìn)行合理治療的前提和基礎(chǔ)，給予治療應(yīng)首先進(jìn)行全面、系統(tǒng)檢查以明確診斷，防止誤診誤治。經(jīng)治療80例均獲滿意療效，無(wú)并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生。

3 討論

病毒性心肌炎是由于病毒直接侵犯心肌及心肌內(nèi)血管，同時(shí)由免疫機(jī)制產(chǎn)生的心肌損傷。病理改變是心肌細(xì)胞變性、壞死及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。其結(jié)果是心肌損傷和功能障礙。臨床以病毒性心肌炎多見(jiàn)。可流行性發(fā)病，也有散發(fā)病例。發(fā)病同時(shí)或1～3周前有發(fā)熱、全身酸痛、咽痛的上呼吸道感染或腹瀉等病毒感染史。也有部分患者原發(fā)病癥狀輕而不顯著，但心肌炎癥狀則比較顯著。心肌炎患者常自覺(jué)心悸、胸悶、乏力、氣短、心前區(qū)痛、頭暈、惡心、多汗、面色蒼白、手足涼等癥狀。臨床上診斷的心肌炎中，90%左右以心律失常為主訴或首次癥狀，其中少數(shù)患者可發(fā)生昏厥或阿-斯綜合征、心力衰竭。病程在3～6個(gè)月。病毒感染是病毒性心肌炎的主要致病因素，其中以引起腸道和上呼吸道感染的各種病毒感染最多見(jiàn)。腸道病毒包括柯薩奇病毒、埃可病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒等常見(jiàn)［2］。此外，流感病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、呼吸道合胞病毒、肝炎病毒、腺病毒、麻疹、腮腺炎、乙型腦炎、巨細(xì)胞病毒等也均能引起心肌炎。

急性期臥床休息，給予易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物。應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)心肌、促進(jìn)心肌代謝的藥物，如能量合劑、肌苷、大劑量維生素C、二磷酸果糖等。及時(shí)處理并發(fā)癥，有心力衰竭者，給予利尿劑和血管擴(kuò)張劑，洋地黃用量需偏小，因易發(fā)生中毒。合并高度房室傳導(dǎo)阻滯者，可使用參麥注射液、阿托品、異丙腎上腺素等藥物，無(wú)效者行人工心臟起搏治療。伴心源性休克者可使用血管活性藥物、激素治療。近年來(lái)提出用干擾素或干擾素誘導(dǎo)劑預(yù)防和治療心肌炎。此外，還有中草藥如板藍(lán)根、大青葉等。心肌炎患者急性期應(yīng)臥床休息;多進(jìn)食含維生素C類水果如橘子、蕃茄、蔬菜等及富含氨基酸的食物如瘦肉、雞蛋、魚、大豆等。注意氣候變化，預(yù)防上呼吸道感染。秋冬季天氣變化較大，小兒機(jī)體抵抗力較弱，易患病毒性感冒。多數(shù)病毒性感冒吃些藥、多喝水、保暖，休息一下就會(huì)好。但有的感冒如治療和護(hù)理不當(dāng)，病毒侵犯心肌，就有可能發(fā)生病毒性心肌炎，如疑有心肌炎應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。急性病毒性心肌炎的預(yù)后主要取決于患者免疫防御功能狀態(tài)、心肌損傷的程度與范圍、有無(wú)內(nèi)環(huán)境紊亂、是否并發(fā)繼發(fā)性細(xì)菌感染、治療是否恰當(dāng)與及時(shí)等因素。大多數(shù)患者經(jīng)適當(dāng)治療和休息能完全恢復(fù)，在解剖或生理上不留后遺癥。部分患者的心電圖異常尤其室性期前收縮，可持續(xù)存在數(shù)月或更長(zhǎng)時(shí)間。少數(shù)患者(大約10%)病變可繼續(xù)進(jìn)展，轉(zhuǎn)變?yōu)檫w延性或慢性心肌炎，并最終轉(zhuǎn)變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病。對(duì)心內(nèi)膜心肌活檢標(biāo)本進(jìn)行電鏡觀察，心肌細(xì)胞肌絲缺失的程度為判定預(yù)后的一個(gè)良好指標(biāo)。隨著肌絲缺乏程度加重，心肌炎的病死率亦相應(yīng)提高，兩者之間呈正相關(guān)。間質(zhì)纖維化明顯增多，提示心肌炎預(yù)后不良。

［1］楊英珍.病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn).中華心血管雜志，2004，16:337-339.

［2］戴自英.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:588-589.