高血壓的一般治療原則

孫紅霞 趙芝

高血壓是一種常見病、多發病，易并發心、腦、腎等主要器官的病變。是一種嚴重危害人體生命健康、發病率、致殘率、死亡率均高的疾患。其發病因素多與遺傳、種族、身體肥胖、氣候、居住環境、特殊職業、吸煙、酗酒、飲食(電解質、微量元素、維生素、蛋白質、脂肪等)結構合理攝入、寒冷、心理因素、社會文化因素有關。現代醫學研究證明，高血壓患者不僅血流動力學異常，脂質、糖代謝紊亂，心、腦、腎等靶器官的重塑，而且存在著知曉率低、服藥率低、控制率低的現象，仍舊沒有引起足夠重視才導致一系列并發癥和合并癥。為防止和減少不良后果的產生，在醫師指導下合理用藥，根據各人不同情況進行個體化治療，避免血壓忽高忽低，保持一個相對的平衡穩定狀態，讓人們健康達到一個新水平。

1 高血壓治療中的問題

患者服藥未遵循“時間治療學”，而且隨便服藥或睡前服藥。人體收縮血管的激素類物質每天上午6:00～8:00分泌合成最多，故清晨和上午心腦血管疾病發病率較高，所以患者應遵循“時間治療學”觀念，每天1次的長效降壓藥應在清晨5:00之前服藥效果最佳。夜間進入睡眠時，人體的血壓比白天下降20%左右，因此睡前服用降壓藥時，容易導致血壓大幅度下降，造成心、腦、腎等器官供血不足，甚至誘發腦血栓或心肌梗死。

無癥狀不服藥:血壓與癥狀不成正比。血壓呈階梯性緩慢上升，由輕度→中度→重度逐漸升高，患者對這種緩慢升高的血壓逐漸適應，即適應性高血壓，有的患者因無任何癥狀而不愿意接受治療，結果大多數因突發腦出血、腦梗死、心肌梗死、心力衰竭、主動脈瘤破裂而致死或致殘。

治療依從性差:高血壓患者藥物治療的依從性是影響血壓控制的重要因素。相關藥物治療依從性與高血壓控制率的關系等資料顯示:知識缺乏;藥物的不良反應;所服藥物費用與其經濟狀況不相適應;聯合服藥的種類多或每日服藥的次數多及持續服藥時間過長;老年人智力減退、記憶力、理解力下降等生理因素是影響患者服藥依從性的主要因素。

2 高血壓的治療目標

JNC7和2003年歐洲心臟病學會與歐洲高血壓學會(ESC/ESH)要求目標血壓為140/90 mm Hg以下，如合并糖尿病或腎病者血壓控制的目標值是130/80 mm Hg以下。但下列情況例外:急性腦梗死160～180/90～105 mm Hg，急性腦出血為150～160/90～100 mm Hg，因腦卒中急性期過度降壓有可能加重腦缺血，導致更嚴重后果。頸動脈粥樣硬化常導致頸動脈狹窄，影響腦供血，故當頸動脈粥樣硬化＜70%時，目標值與JNC7的標準相同，若單側頸動脈狹窄≥70%時，收縮壓目標值為130～150 mm Hg，若雙側頸動脈狹窄≥70%時，收縮壓應＞150 mm Hg。

3 高血壓的非藥物治療

對高血壓患者或有高血壓傾向的人，保護心、腦、腎非藥物治療具有藥物治療同樣的作用。調理人們的飲食結構，多食高鈣高鉀之品，水果(糖尿病患者慎用)，蔬菜，限制食鹽的攝入量(WHO建議每人每日5 g以下)，少食辛辣烈性食物及肥甘厚膩之味，防止身體肥胖或超重，保持樂觀情緒勿郁怒，堅持適當體育鍛煉，戒煙限酒，禁烈日暴曬，起居有時，睡眠充足，大便通暢。

4 高血壓的藥物治療原則

抗高血壓藥的選擇應用:抗高血壓藥應根據病情及藥物特點選擇應用，到目前為止，利尿藥、β-受體阻滯藥仍為一線藥。許多研究表明此二類藥能降低腦血管發病率和死亡率，但對心血管病特別是心肌梗死作用有限，故認為鈣拮抗藥及血管緊張素轉化酶抑制劑應作一線藥。若一種藥效果不好，可加作用和機制不同的另一種藥，如利尿藥可大大提高轉化酶抑制藥的降壓作用，也可與β-受體阻滯藥或鈣拮抗藥合用，若二種藥仍不能控制血壓可加用第三種藥。

抗高血壓藥的選用還應注意并發癥的情況，高血壓合并冠心病或心力衰竭者，可選用利尿藥、卡托普利、哌唑嗪等作用緩和而不使心率加快的藥物，不宜選用肼屈嗪;合并腎功能不良者應選用利尿藥、α-甲基多巴、肼屈嗪等不影響腎功能的藥物，胍乙啶和可樂定降壓同時可使腎血流量減少，不宜選用;合并消化道潰瘍者不宜選用利舍平;和并腦血管功能不全者應慎用或禁用胍乙啶及神經節阻滯藥，避免降壓過快及引起體位性低血壓。

理想的降壓藥應具備長效、平穩，即24 h有效平穩降壓，谷/峰比值應＞50%，每天1次給藥，以提高患者順應性，且能滿意降低晨峰血壓，具靶器官保護作用，不良反應少，經濟，患者耐受性好。

治療前后應準確測量坐立、位血壓，治療期間應動態觀察血壓;降壓藥物應從小劑量開始，觀察降壓幅度和不良反應，為有效地控制血壓，常需2種或2種以上降壓藥物小劑量聯合應用，歐洲指南指出，單藥治療的血壓達標率(BP＜140/90 mm Hg)不超過20% ～30%，兩藥合用達標率為70%～80%。大規模臨床試驗表明小劑量聯合用藥可發揮降壓藥的協同作用，同時減少不良反應;注意是否同時存在其他常見疾病，以及合并用藥情況，避免藥物相互干擾;治療方案盡可能簡化，推薦長效藥物，以利于平穩降壓并減少服藥次數，提高治療順應性;最好不在夜間服用降壓藥物，以免夜間血壓過低和心動過緩致腦血栓形成。血壓的理想控制有賴于醫生對患者病情全面了解，綜和評價，靈活運用高血壓診治原則，給予合理的藥物選擇，制定優化的治療方案。

5 用藥指導

絕大多數非藥物治療控制不理想的高血壓患者需終生服藥。通過入院評估，與患者及家屬交談溝通，了解患者對高血壓病的認知制度，服藥知識掌握程度，是否聯合用藥，是否存在服藥誤區等，確立患者服藥指導需求，制定個體的針對性健康教育計劃。

制定切實可行的個體化用藥指導:對高血壓病及服藥知識的介紹，向患者深入淺出地介紹高血壓病的發病原因，治療預后、轉歸及藥物的適應證、不良反應、藥物間相互作用、高血壓藥物治療注意事項等知識，提高患者對正確服藥必要性的認識。

對服藥不規律或思想上不重視的患者，加強對患者及家屬認知、行為和心理干預，著重講解服藥不規律的危害并督促其行成良好的服藥習慣，從而提高患者的依從性。

服藥誤區的指導，血壓上升則服藥，血壓正常則停藥，血壓略升高或降低就加減藥物的患者，著重講解影響血壓波動的因素，隨意停藥的危害及規律服藥的重要性。

合理服藥時間的指導，根據藥物類型和劑型及患者血壓的晝夜節律特征確立合理服藥時間，以確保有效降壓，同時能糾正異常的血壓節律;長效控、緩釋劑每日1次清晨醒后即服;短效降壓藥每日3次，依據生理血壓高峰前30～60 min給藥。

進行血壓自我監測，定期復查，合理飲食養成良好的生活習慣，同時講解合適的運動與血壓的關系。高血壓一旦確立診斷，需終生服藥。對患者應建立完整的治療復查計劃，定期隨訪，根據血壓控制狀況調整藥物的劑量及品種，監測不良反應等。

綜合評估患者的經濟狀況、病情復雜性，盡量為其選擇價廉質優的長效制劑，減少服藥次數及服藥數量，簡化治療方案。

總之，從高血壓致病因素角度出發，非藥物治療手段應伴隨高血壓治療整個過程。治療上臨床醫務人員應充分掌握并靈活運用高血壓基礎理論，不斷學習更新治療理念，將循證醫學研究結果辯證應用于臨床。高血壓的治療不僅要實現血壓平穩達標，注意靶器官的保護，更要干預可逆性危險因素，如吸煙酗酒、高膽固醇血癥和糖尿病等。高血壓是“內在疾病的外在表現”，應將患者視作一個整體考慮，為患者制定個體化的優化治療方案。對初診高血壓患者通過溝通交流，及時發現患者治療認知上的誤區，加強對高血壓患者的用藥指導，以提高治療依從性，降低心腦血管并發癥及合并癥的發生。