纖維支氣管鏡在治療阻塞性肺不張中的應用

郭琳 陳英

對本院2009年10月至2011年7月纖維支氣管鏡在ICU治療阻塞性肺不張中的臨床資料回顧性分析。探討纖維支氣管鏡治療阻塞性肺不張的臨床應用價值。現將臨床情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年12月至2011年7月在我科行纖維支氣管鏡治療阻塞性肺不張14例，其中男9例，女5例，年齡42～74歲，平均58.6歲。腦外傷4例，腦出血2例，冠狀動脈搭橋術后5例，心臟瓣膜置換術后3例。咳嗽無力，痰多粘稠，床旁胸片提示肺不張，氧療情況下氧合通氣指標在正常范圍內。

1.2 方法 選用Olympus BFP60纖維支氣管鏡。操作前向患者家屬解釋纖支鏡的治療目的、操作過程及其風險，簽知情同意書。在床旁心電監護下進行，備好搶救物品和吸痰器。術前禁食6 h或吸空胃內容物，患者仰臥位或半臥位，給高濃度吸氧儲備，選擇經鼻腔或經氣管插管進鏡，(1)選擇經鼻腔進鏡，取一側通暢鼻腔，用2%利多卡因2 ml滴入鼻腔黏膜表面麻醉，部分患者應用環甲膜穿刺，2%利多卡因2 ml麻醉氣管黏膜，纖維支氣鏡表面涂抹石蠟油后經一側鼻腔進入，沒有應用環甲膜穿刺麻醉的患者在看到會厭聲帶時，2%利多卡因2 ml表面麻醉，減少會厭聲帶過分活躍及插管的不良反應。(2)經氣管插管進鏡者，2%利多卡因2 ml表面麻醉氣管黏膜，纖維支氣鏡表面涂抹石蠟油后經氣管內插管下鏡，兩種路徑順利達到氣管內觀察肺葉、段及亞段支氣管情況，根據操作前胸片及CT肺不張部位結果吸引相應葉段內的分泌物及痰栓，并進行支氣管肺泡灌洗。操作過程中由助手密切觀察患者反應、心率、血壓、SPO2變化，SPO2＜85%時則暫停操作，待血氧飽和度上升后繼續進行。

1.3 監測指標 ①在操作前、操作中、操作后記錄心率、呼吸、血壓變化;②術中監測氧飽和度變化，于術前及術后1 h分別查動脈血氣分析，比較氧分壓變化;③術后24 h復查床旁胸片，觀察肺部影像學情況。

2 結果

本組14例均順利完成。操作過程中患者心率有不同程度增快，血壓短暫升高及一過性低氧血癥，SpO2下降，與操作時間長短成正相關，操作結束后較快時間內可自行恢復，灌洗患者氧合上升較慢。其中6例因心率＞140/min中斷操作，9例因SPO2＜80%中斷操作，均短時間內恢復，繼續操作順利完成，無心跳驟停，惡性心律失常，嚴重低氧血癥等并發癥的發生。14例患者行纖支鏡治療術后聽診肺部呼吸音較前增強，SPO2及血氣PO2提高。復查床旁胸片肺不張部分或完全復張。

3 討論

肺不張是指各種疾病引起的部分肺組織含氣量顯著減少或完全不含氣體而導致肺容積縮小的病理變化。ICU引起肺不張的常見原因有:①支氣管內黏痰或血凝塊阻塞直接導致支氣管狹窄或完全閉塞而形成肺不張。②由于氣胸、胸腔積液等疾病使肺組織受到周圍病變的壓迫而萎陷，形成部分甚或全肺不張。

本組為心臟外科手術術后及腦外科術后患者因痰栓發生阻塞性肺不張。其形成的原因有:①手術創傷大，斷開胸骨，患者懼怕疼痛拒絕咳痰或無效咳痰，不能有效排痰;②氣管插管后，由于濕化不夠，氣道干燥，氣道分泌物粘稠，引流不暢阻塞氣道;③心臟病術后患者限制液入量，使用利尿劑，痰液黏稠或痰痂形成難以排出;④腦外傷及腦出血的患者神志處于昏迷狀態，長期臥床，吞咽無力及咳嗽反射弱，造成痰栓阻塞造成局部肺不張［1］乃至墜積性肺炎。

肺不張對氧合通氣影響和患者年齡，基礎體質，有無合并肺部疾病，肺不張的面積有關。臨床中一旦確診肺不張，不管對通氣氧合指標影響的大小，要積極處理，以免病情進展后會直接影響患者的呼吸功能。加強翻身拍背、體位引流、吸痰及氣道濕化、使用抗炎祛痰藥物等手段是治療阻塞性肺不張的常規措施。隨著纖維支氣管鏡在臨床中的推廣應用，纖維支氣管鏡以更精細更直接更有效的治療具有無可替代的作用［2，3］。它的管腔很小，柔軟可彎曲，導光能力強，亮度大，視野清晰，可以輕巧地進入氣管直至各支氣管段口，可在直視下生理鹽水反復灌洗阻塞部位，灌洗下患者有力咳嗽，有效的刺激促使痰栓的排出，臨床效果極佳，還可直視下采集分泌物送細菌培養和藥物敏感試驗，為臨床抗感染治療提供更為客觀的依據。直接縮短患者術后恢復時間，改善呼吸功能，減少患者入住ICU時間和費用。術中需要注意操作時動作要輕柔、快速，掌握適可而止，術中監測心率、血壓及血氧飽和度，當血氧飽和度＜80%或心率＞140/min時應暫停操作，特別是心臟手術患者，避免因低氧血癥或強刺激引起心律失常，待各項指標改善后再繼續操作。本組因痰栓引起的阻塞性肺不張患者經纖維支氣管治療后完全不同程度復張，臨床效果立竿見影，并且創傷小、重復性和可操作性強［4］，是ICU醫生的安全有效簡便治療手段，值得臨床推廣應用。

［1］俞森洋主編.現代呼吸治療學.第l版.北京:科學技術文獻出版社，2003:784.

［2］遲磊，趙冬影，田強.經纖維支氣管鏡檢查治療急性肺不張的臨床分析.中國實用醫藥，2010，5(20):291-292.

［3］劉長庭主編.纖維支氣管鏡診斷治療.第l版.北京:北京大學醫學出版社，2003:114-119.

［4］王辰，張杰.支氣管鏡在呼吸疾病中的應用及評價.中國實用內科雜志，2001，21(8):472.