折斷式加壓螺釘內固定治療老年股骨粗隆間骨折

張金貴

股骨粗隆間骨折是臨床最常見的骨折之一，占全身骨折的 3.58%［1，2］，占髖部骨折的 35.7%［3］，好發于老年人。隨著人類平均壽命的延長和社會活動的增加，老年股骨粗隆間骨折發生率呈上升趨勢。隨著內固定及治療方法的不斷改進，為提高療效，減少并發癥，降低死亡率，國內外治療股骨粗隆間骨折越來越趨向于手術治療。筆者所在醫院2005～2010年，采用折斷式加壓螺釘治療老年股骨粗隆間骨折36例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男24例，女12例，年齡60～91歲，其中60～80歲28例，80～90歲7例，90歲以上1例，平均年齡73.5歲。按Evans分型:Ⅰ型10例，Ⅱ型18例，Ⅲa型8例，合并其他部位骨折2例，均為Colles骨折。合并內科疾病25例，其中高血壓病12例，慢性支氣管炎8例，冠心病5例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者入院后根據病情分別行皮牽引或脛骨結節牽引，2～3 d內床邊x線攝片復查，及時調整牽引角度和配重，盡量達到骨折端基本對位。本組患者入院后均行全面體檢和輔助檢查，發現內科疾病患者及時請相關科室會診，積極協助治療，以爭取早日手術治療。本組患者入院至手術時間為5～10 d。

1.2.2 手術方法 本組36例均采用硬膜外麻醉，患者平臥于手術牽引床上，于x線閉路電視監控下行閉合復位，滿意后，于大粗隆下段做切口，顯露股骨粗隆下及股骨干上端外側面，分別于粗隆下2.5 cm向股骨距皮質內側、股骨頭方向擰入第1根折斷式加壓螺釘，x線閉路電視監控檢查滿意后，再于第1根螺釘前下、后下2.5 cm向股骨距皮質內側、股骨頭方向擰入第2、3根螺釘，使3根螺釘呈三角形分布。透視正位及側位螺釘位置良好，活動髖關節，見活動良好后，擰緊加壓螺釘，沖洗切口，逐層縫合，術畢。

1.2.3 術后康復 本組患者均于48 h后坐起，第72小時開始股四頭肌等長收縮及踝、足關節活動，以預防深靜脈血栓。術后4周鼓勵患者在家人陪護下拄雙拐下床活動，但嚴禁患肢負重。術后12～16周根據x線攝片骨折愈合情況開始部分負重。Evans分型Ⅲa型合并骨質疏松患者延長下床負重時間。術后合并內科疾病者給予進一步對癥支持治療。

2 結果

本組36例無住院期間死亡、髖內翻、內固定松動及骨折不愈合現象。切口均Ⅰ期愈合，隨訪6～12個月，全部骨折愈合，功能恢復滿意。

3 討論

3.1 手術適應證 股骨粗隆間骨折好發于老年人，老年人因各器官功能減退，常合并各種內科疾病，傳統牽引保守治療，因臥床時間長，易出現褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓等并發癥，并常誘發腦血管疾病，甚至導致死亡，同時牽引缺少可靠固定，而出現髖內翻、短縮外旋畸形等并發癥。據報道，保守治療股骨粗隆間骨折后期并發髖內翻比例高達35%左右［4］，因此，對于股骨粗隆間骨折的治療，除以下情況外均可于基層醫院行加壓螺釘內固定手術:(1)3個月內有急性心肌梗死或腦溢血病史;(2)傷側肢體有深靜脈血栓;(3)難以糾正的心、肺、肝、腎等重要器官功能衰竭者;(4)Evans分型為Ⅲb型及Ⅳ型患者;(5)患肢傷殘無功能者。

3.2 手術方式的選擇 選用何種內固定方式治療老年股骨粗隆間骨折，應根據骨折的類型，從固定確切可靠、手術簡單易行、患者的手術耐受能力、早期恢復活動、減少臥床并發癥、患者的經濟承受能力以及基層醫院的醫療條件等諸多方面考慮。

折斷式加壓螺釘，其優點是體積小、創傷小、操作簡單、康復快、多根多方向，符合人體生物力學原理，并可有效防止因老年骨質疏松而造成的釘松動問題。適用于高齡、多病、不耐受較大手術的Evans分型的Ⅰ～Ⅱ型及Ⅲa型粗隆間骨折患者。

3.3 術后康復 術后康復對治療結果有著直接而重要的影響。術后應積極觀察、發現和糾正重要臟器的功能不全，使之盡快恢復到正常生理功能水平。術后制定完善的康復計劃，合理應用抗生素，補充營養及能量，適當給予抗骨質增生藥物，全身支持療法對老年體弱患者尤為重要。早期在醫護人員密切指導下開始康復訓練，包括股四頭肌等長與等張收縮鍛煉及諸關節的被動與主動活動等，有利于肢體的運動功能恢復，而且能有效預防下肢深靜脈血栓的形成，利于骨折愈合。負重時間應根據骨折類型、移位程度、骨的質量及固定質量決定。有嚴重骨質疏松的Ⅲa型及不穩定骨折患者不宜早期負重，否則易造成內固定物的松脫。

總之，可折斷式加壓螺釘內固定治療老年股骨粗隆間骨折，只要術前準備充分，適應證選擇恰當，均可取得滿意療效，而且操作簡單、創傷小、醫療條件要求不高，適合基層醫院推廣使用。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.北京:人民軍醫出版社，2002:678.

［2］王亦璁.骨關節損傷［M］.第3版.北京:人民衛生出版社，2001:865－871.

［3］沼海，羅先正.1043例髖部骨折的病因分析［J］.中華骨科雜志，1996，16(12):763.

［4］董紀元.老年人股骨轉子間骨折圍手術期的治療分析［J］.中華骨科雜志，2000，20(8):476.