不同時期羊水栓塞發病誘因的探討、診治及預防

賈巧珍

羊水栓塞是指在分娩過程中羊水物質進入體內血循環引起的栓塞、休克、DIC等一系列嚴重癥狀的綜合征，是產科少見而極其兇險的并發癥，嚴重威脅母嬰安全，也是孕產婦死亡的重要原因之一「1」。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院1985年5月～1995年5月10年所發生的7例羊水栓塞患者中，年齡27～43歲，平均35歲，孕次2～8次，平均5次，產次2～5次，平均3.5次，初產婦0例，經產婦7例，孕周32～43周，妊娠期高血壓疾病2例、胎盤早剝1例、前置胎盤1例、妊娠合并貧血1例、死胎1例、急產1例。

1995年5月～2005年5月10年所發生的7例羊水栓塞患者中，年齡20～45歲，平均32.55歲，孕次1～5次，平均3次，產次1～4次，平均2.5次，初產婦1例，經產婦6例，孕周32～44周，妊娠期高血壓疾病2例、胎盤早剝1例、前置胎盤1例、妊娠合并貧血1例、死胎1例、急產1例。終止妊娠方式:使用催產素引產3例、米索引產1例、胎盤早剝剖宮產1例、死胎催產素引產1例、妊娠高血壓疾病剖宮產1例。

1.2 診斷標準 (1)根據典型的臨床表現及發病誘因，羊水栓塞多發生于胎膜破裂、宮縮強、產程短以及高齡初產、多次妊娠、多產、有產科合并癥、手術產等情況。孕產婦突然有胸悶、呼吸困難、煩躁、寒戰、心慌、氣短、不明原因的休克及出血不凝等即可作出診斷。(2)輔助檢查:血凝障礙檢查DIC指標陽性，腔靜脈血或心臟血中找到羊水有形成分;胸片見雙側彌散性點狀或灶狀浸潤性陰影，沿肺門周圍分布伴輕度肺不張或肺水腫及心影擴大［1］。

1.3 方法 對14例羊水栓塞的誘因、診斷、處理及預防進行綜合分析。

2 結果

2.1 發病時間 14例羊水栓塞中，發生于產前3例，發生于產時11例。

2.2 發病誘因 前10年發病的誘因主要為產科合并癥，其誘因依次為妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、前置胎盤、妊娠合并貧血、死胎、宮縮過強或急產、人工破膜、使用催產素、剖宮產、羊膜腔穿刺引產及鉗刮術。后10年發病的誘因主要為使用催產素或米索等、剖宮產、宮縮過強或急產、人工破膜、死胎、羊膜腔穿刺引產及鉗刮術、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、前置胎盤。

2.3 臨床癥狀和體征 主要臨床癥狀為:胸悶、呼吸困難、煩躁、寒戰、心慌、氣短;主要臨床體征為:注射針眼處滲血、休克、DIC、發紺、昏迷、肺部啰音。

2.4 診治經過 14例發生于胎兒娩出前的羊水栓塞3例，2例為死胎引產過程中發生，急行剖宮產同時行全子宮切除術;1例妊娠期高血壓疾病引產過程中發生羊水栓塞，尖叫一聲后迅速死亡。胎兒娩出時的羊水栓塞11例，2例無合并癥產婦胎兒娩出后10 min發病，6 h內死亡，1例胎兒娩出后2 h發病，經搶救好轉。1例妊娠期高血壓疾病合并貧血側切產后胎兒娩出后2 h發病，搶救2 h后死亡。死亡組7例中，3例及早診斷，應用了肝素;存活組中，均及早診斷，2例使用了肝素，存活組中，子宮切除5例。

3 討論

3.1 羊水主要經宮頸黏膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇及病理情況下開放的子宮血管進入母體血循環，必須具備的三個條件:胎膜破裂、宮壁或宮頸內膜血管破裂、宮腔內有足夠的壓力。本文14例羊水栓塞患者有13例是經產婦，主要誘因為胎膜破裂、使用催產素不當、剖宮產術、宮縮過強、羊膜腔穿刺引產、鉗刮術等。同一病例可以有一種或數種誘發因素。因此，針對有以上情況的孕產婦應警惕羊水栓塞的發生，一旦出現癥狀，立即搶救，可提高搶救成功率。

3.2 診斷 及早診斷羊水栓塞，主要根據典型的臨床癥狀，一般為肺動脈高壓、呼吸循環衰竭、過敏性休克、DIC及急性腎功能衰竭。以上表現基本按順序出現，但有時不會全部出現，尤其要注意以凝血功能障礙為首發癥狀的羊水栓塞的診斷。羊水栓塞的確診必須依靠實驗室檢查，如母血中尋找羊水成分、凝血功能檢查等，但這些檢查勢必會影響搶救［2］。因此，臨床上應根據癥狀和體征及發病經過作出及早診斷，邊組織搶救邊進行實驗室檢查，以免延誤搶救時機。搶救同時進行鑒別診斷，應與心衰、子癇、腦血管意外、失血性休克鑒別。

3.3 處理 羊水栓塞的搶救要求迅速、有效及全面。總結本文14例羊水栓塞的處理經驗如下:(1)抗過敏:及早使用大劑量腎上腺皮質激素，如地塞米松或氫化可得松。(2)糾正缺氧:面罩給氧或氣管插管加壓給氧。(3)解除肺動脈高壓:罌粟堿適用于心率快者，阿托品適用于心率慢者。(4)抗休克:擴容可選用低分子右旋糖酐，失血者最好補充新鮮血，有條件可行靜脈插管，休克癥狀急劇且嚴重或血容量已補足而血壓不穩者，應選用多巴胺。(5)糾正酸中毒。(6)預防DIC;強調盡早使用肝素，抑制血管內凝血，緩解肺動脈栓塞癥狀，保護腎功能，肝素是硫酸粘多糖，能與血漿中的肝素輔助因子結合發揮抗凝作用，而對已形成的血栓不起作用，故肝素的應用宜早不宜遲。國內都主張盡快應用肝素，在發病10 min內應用效果最為顯著。不必等待實驗結果。(7)防止心功能衰竭。(8)防止腎功能衰竭。(9)預防感染。(10)產科處理:羊水栓塞發生在胎兒娩出前者，應該積極改善孕婦呼吸循環功能，預防DIC及搶救休克，病情好轉后迅速終止妊娠，可酌情行剖宮產、陰道助產、鉗刮術等。必要時盡早決定行全子宮切除術［2］。

3.4 預防 嚴格意義上來說羊水栓塞是不能預防的，因為母親和胎兒間營養物質與氣體的交換是客觀存在的，尤其在妊娠晚期和分娩期如破膜、子宮下斷或宮頸小破口、剖宮產都使母血和胎兒組織有充分的接觸機會。在大多數情況下這些都是無害的，但在極少數情況下這種接觸激發了一系列復雜的生理反應。所以只能針對有關的誘因進行防范，結合本院近幾年搶救功能的經驗，談一下幾點預防措施。(1)加強產前宣教，適時適齡懷孕，孕前應治療可能影響妊娠的疾病如糖尿病、高血壓、貧血，妊娠年齡最好在35歲以內，身體健康情況下妊娠。(2)加強孕期保健，定期產前檢查，加強營養，及時補鈣補鐵，預防貧血，及早發現和治療產科合并癥，如妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓疾病，將血壓和血糖控制在合適水平，發現死胎及胎兒畸形，及早引產，選擇合適的引產方法。(3)加強產時監護，嚴格掌握醫療指征，產程中不能盲目憑經驗去干預產程的自然進展。①掌握產科催產素的使用指征。②靜點催產素時必須嚴密觀察，控制宮縮過強，對急產或產力過強者，適當給予鎮靜劑。③盡量減少會陰側切術，嚴格掌握剖宮產指征，預防子宮和產道裂傷。手術操作應輕柔，注意子宮切開后及時吸盡羊水。其意義就在減少分娩并發癥的產生。④一旦發現臨床癥狀，及早進行搶救，必要時行子宮切除以挽救患者生命。⑤中期妊娠鉗刮術時，必須待破膜羊水全部流出后再行鉗刮和使用催產素。⑥行羊膜腔穿刺引產時，穿刺最多不超過3次［3］。

［1］曹澤毅．中華婦產科學［M］．北京:人民衛生出版社，1999，805－811．

［2］黃斌，章蕾，樊尚榮．羊水栓塞臨床分析［J］．罕少疾病雜志，2005，12(2):30 －31．

［3］陳蔚蔚，李笑天．羊水栓塞的預防［J］．中國實用婦科與產科雜志，2005，21(2):15 －16．