中國臺灣地區全民健康保險制度運行16年的經驗及啟示

劉 娟，李系仁，周士金，張 鵬

(中國醫科大學附屬第一醫院，遼寧 沈陽 110001)

世界貿易組織（WTO）執行委員會在2005年1月的第115次全會上提出了社會健康保險全民覆蓋(universal coverage)的定義，它是指“人人在一個可以支付得起的水平上，獲得主要的健康促進、預防、治療和康復的衛生干預措施”[1]。中國臺灣地區實施全民健康保險制度（以下簡稱為全民健康保險制度）開始于1995年3月1日，至今已有16年的豐富經驗。它的實施帶領臺灣社會福利進入一個新時代，也是臺灣醫療史上的重要里程碑。

當前，中國內地醫療體系存在的問題在于醫療資源總體不足、醫療資源分布不平均、醫療保險覆蓋率過低、醫療費用增長率過快以及政府投入不足等。臺灣地區在實施全民健康保險制度以前，也存在著以上類似的問題，而在全民健康保險制度實施后，先后解決了這些問題。但由于當初倉促地實施全民健康保險制度，且有些理念基礎尚未完善，進而衍生出諸如財務危機、資源浪費等眾多問題，如今僅能就現況勉為其難地修補制度上的缺失。比較可發現，臺灣地區過去在醫療體制上面臨的問題是目前中國內地正急需解決的問題，而現在臺灣地區面臨的問題也有可能是中國內地未來需要面對的問題。日前，新一輪醫藥衛生體制改革，筆者借參加“第二屆海峽兩岸醫院醫療保險高層論壇”的機會，總結臺灣地區全民健康保險制度的經驗和教訓，以期對現行的醫改提供一些借鑒。

1 臺灣地區全民健康保險制度取得的成效

1.1 中國臺灣與其他國家的比較

2000年，英國經濟學人(The Economist Intellig ence Unit, EIU)公布《世界健康排行榜》，臺灣地區在健康指標、醫療保健支出、醫療資源及醫療品質等方面排名全世界第2名，僅次于瑞典。2002年，臺灣地區醫療財務的公平性指標達0.989，高居世界衛生組織“會員國”之首[2]。2005年，臺灣地區與經濟合作發展組織（OECD）國家的國內生產總值(GDP)與居民醫療保健支出(NHE)統計，臺灣地區平均每人每年醫療支出949美元，遠低于美國的 6347美元；居民醫療保健支出(NHE)占 GDP比例6.14%，是美國的2/5[3]，見表1。這表明臺灣地區以較低廉的醫療保障費用維護了衛生服務的公平性和可及性。

表1 中國臺灣地區與OECD國家的GDP與NHE比較

2006年，瑞士洛桑國際管理學院(LausanneInternational Institute for Management Development, IMD)所做《世界競爭力評比》，有關“醫療保健基礎建設是否符合社會需求”這一項，全球61個受評比的國家（地區）中臺灣地區排名第21名。同年，中國臺灣地區人均壽命與嬰兒死亡率達到先進國家水平[4]，見表2。

表2 2006年中國臺灣地區人均壽命與嬰兒死亡率

1.2 中國臺灣地區健康保險運行情況

1.2.1 提高了健康保險的覆蓋率

在實施健康保險制度以來，除受刑人員之外，島內民眾都已經納保。截止2008年6月底，臺灣地區參加全民健康保險制度的總人數為 22891972人，投保單位有674589家，投保比率大于99.5%。

1.2.2 擴大了給付的范圍

如艾滋病給付、孤兒藥給付、促進山地離島服務、海洋性貧血給付等，每年需增加約20億元新臺幣；藥品部分，每年“中央健康保險制度局”均會根據藥品的療效與成本效益新增給付藥品，每年需要增加約 15億元。

1.2.3 推進了分級醫療及轉診制度

分級醫療和轉診制度有效克服了“小病大醫”及競相在高級醫院看病的弊端，促進了基層醫療的發展。同時，加快醫療保險信息系統建設，通過網絡建設，讓投保者在最短時間知道健康保險制度相關信息，亦提高相關部門工作效率。

1.2.4 島內民眾滿意度穩中有升

1995年9月，全民健康保險制度最初施行時，島內民眾的滿意度僅為39.0%，到2001年l2月，就達到70%以上。其后，雖然曾因為2002年9月施行全民健康保險制度雙漲，導致2002年11月滿意度下降至58.7%，不滿意度上升至29.6%，但是很快民眾滿意度又逐漸回升。以2005年12月所做的一次民調顯示，全民健康保險制度的滿意度又高達76.6%[4]。總體來看，全民健康保險制度實施后滿意度水平呈現上升趨勢，但由于政策的不斷調整，呈現起伏不定的狀態。

2 中國臺灣地區全民健康保險制度運行中的問題

盡管臺灣地區全民健康保險制度相對健全且較為完善，但由于它先天有著國營企業的特殊體制和龐大的民眾需求，所以仍存在以下諸多問題：

2.1 中央健康保險制度局的定位混淆，影響決策公平

全民健康保險制度的買方希望在一定醫療品質下，醫療費用總額越低越好，賣方則希望醫療費用總額越高越好。而健康保險制度局作為單一的保險人，一方面需要確保被保險人的保險利益(即一定程度以上的醫療服務)；另一方面又必須向定點醫療機構提供合理的醫療給付費用，兩者間若有偏頗，皆為不妥。但最讓人擔憂之處就是健康保險制度局本身也是定點醫療機構(6個聯合門診中心)，這樣就形成了裁判員兼運動員的荒謬情況。由于健康保險制度局同時扮演買賣雙方，因而造成角色的混淆與沖突，最終也會影響健康保險制度局公平地做出決策[5]。

2.2 政治力的過度介入，影響制度運作

由于健康保險制度的財務、費率是有其專業的領域，必須通過極其繁瑣的精算，制定適當的費率才能有效地維系健康保險制度的質量與財務。而過度政治力介入專業的判斷會導致健康保險制度無法有效地回歸專業。從以往的預算風波可以看出，少數幾位民意代表就可能影響整個制度的運作。為了讓健康保險制度正常化永續經營，應讓健康保險制度體制回歸自主經營，以專業角度取代政治化操控，以醫療服務的提供者(醫療機構)、消費者(病患)之間的協調制衡，取代政黨、立委的政治角力。

2.3 制度本身的缺陷，導致嚴重的財務收支失衡、醫療資源浪費

自1995年實施全民健康保險制度以來，醫療費用支出增長率遠遠高于保險費用的增長率，由原先的“稍有結余”轉變為“收支不平衡”。 據有關方面統計，僅健康保險制度實施的前3年和2000年健康保險制度財務收入大于支出，其余每年的財務幾乎都是入不敷出，而近幾年健康保險制度財務收支失衡的現象越發嚴重。據臺灣地區衛生署統計調查顯示，2009年每人每年平均就醫次數達32.4次，遠高于實施全民健康保險制度的德國(10.5次)；由于臺灣地區現行的全民健康保險制度藥品不必額外付費，各項統計顯示民眾用藥泛濫,門診每一處方平均所開藥品高達4.1種，是美國的2倍以上。1/4的民眾自稱其門診藥物沒有服用過半，每20人就有1人取藥后根本沒有服用[6]。民眾利用這項制度本身的漏洞，普遍濫用健康保險制度資源，加劇了醫療資源的浪費。

2.4 健康保險制度僵化，被保險人保費負擔不公

依據全民健康保險制度法，每個人的健康保險制度費，是由“費基”乘上“費率”得出的結果，而“費基”是以工資作為計算標準，高薪者繳交的保費高、低薪者保費低。但健康保險制度費對于資本利潤、紅利、董監事報酬等所有其他收入不予計算或以最低標準計費。近年來因為社會環境結構的變遷，工資占總收入的比例已從健康保險制度開辦時超過62%，降至近年的55%，且持續下降。一旦工資占民眾總收入比例過低時，就會變成全民健康保險制度是由以工資收入為主的工薪階層來支撐整個全民健康保險制度，這就違背了社會保險的意義[7]。

此外，全民健康保險制度沿襲了過去勞保、公保或農保的承保措施，目前約有 55%的民眾是以其職業身份作為保費計算根據，即不考慮這些民眾實際收入狀況，而是根據職業身份訂定一個“固定金額”的保費，譬如工會會員、農漁業從業者等少數民眾的定額保費。當這55%民眾的保費保持不變時，其他45%的民眾就得扛下大部分付費的責任。由此可看出現行制度不夠公平與完善之處。

2.5 醫療給付方式造成醫療品質堪憂

全民健康保險制度在醫生的給付標準上，并未考慮到醫師的工時、醫病看診的困難度與所承擔風險等因素，而產生不公平的現象，甚至扭曲資源，例如婦產科、外科等相對風險較高的科別，因全民健康保險制度的給付偏低，致使醫學院校畢業學生敬而遠之，這樣的現象嚴重影響臺灣地區醫療生態。此外，健康保險制度局對于醫療機構引進醫療新技術和設備，在醫療給付上是不支持的，造成許多大醫院“多做多虧”的現象。如此一來，導致臺灣地區的醫療行為轉趨保守，醫療品質與技術也將會大幅下降，而醫療機構與患者將會是最大的受害者[8]。

另外，以健康保險制度支付住院自然生產為例，產婦住院以3天為準，但如果病人有需要，醫院可以申報其它費用允許延長住院天數，不過要經過健康保險制度局審查，一旦通不過，醫療機構就得承擔。醫療機構不愿自虧，可能要求病人在限定日期后必須出院或以自費方式支付醫療費用，結果導致需要延長住院天數的病人誤以為只能住3天，或自己不需再住院，或因無力負擔住院費用，而無法獲得健康保險制度保障的醫療服務[9]。

3 臺灣地區全民健康保險制度對中國內地的啟示

中國內地和臺灣同祖、同根，政治、經濟尤其是文化傳統方面有許多相似之處。因而，臺灣地區較為健全的醫療保險制度對我國現行的醫療保險制度有借鑒之處。

3.1 加大立法力度，推動全面健康保險體系的實施

任何一項制度的實施，都需要強硬的法律手段作為保障，才能做到有法可依、規范化管理。臺灣地區全民健康保險制度在推行的時候，也是經過反復修訂，最終才出臺實施的。中國內地由于立法滯后，醫療保險各項法律法規還不健全，以至于無法保證醫療保險的順利進行。

3.2 發揮政府的職能作用

3.2.1 加大對衛生領域的投入

目前，中國內地的醫療衛生市場，由于信息不對稱、外部性等問題，造成不公平的現象。因此，政府應針對醫療保險制度存在的弊端制定改革方向，并針對市場化醫療保險制度不能提供大眾醫療保障的部分給予充分補充，將醫療保險制度的最終目的提高到滿足全民醫療衛生福利的層次。這就意味著政府要加大投入，不能以犧牲民眾的正當醫療需求和衛生資源配置嚴重失衡為代價來解決醫療成本問題。相比臺灣地區對醫療保險的投入比例, 中國內地目前資金投入十分有限，醫療保障制度作為一種公共產品，必須得到政府干預和支持，通過加大公共投入力度以彌補市場供給的不足。

3.2.2 堅定改革公立醫院，完善管理和監督

政府應堅定改革財政與公立醫院的補償機制，轉變公立醫院的營利性質，從而改變壟斷現象，引入競爭機制。同時，可通過立法對公共醫療機構的權利和義務進行界定，并引導醫療服務領域、醫療保險的經辦機構管辦分開、政事分開；加強對基金籌集和支付情況的審查，使整個制度的運作過程公開化，防止腐敗事件發生。

3.3 改革醫保經辦機構對醫療機構的支付方式

臺灣地區在實行全民健康保險制度之初，也出現了類似中國內地現在所面臨的情形，即個人和政府承擔的醫療費用急劇攀升，醫保基金收支難以平衡。為了改變這種狀況，臺灣地區實施的是以總額預付制為主，輔以按服務量和病例計酬制的支付制度，這種多元化的、多種支付方式的混合使用將醫療費用的增長控制在合理范圍內，有效解決醫療資源分配不均的問題。

3.4 分階段的開放醫療保險給付業務

中國內地和臺灣地區都屬于單一的保險人，即社保局和健康保險制度局，他們有獨占的權力，長久可能造成權力過大，行政僵化等狀況。由于行政法人本身仍是單一的營運體制，獨占的結果也缺乏市場的競爭力。因此，應分階段的開放醫療保險給付業務給民間私營制保險人，賦予保險人更大的自主權和空間。若在多元競爭上無可行性的狀況下，應該要從制度的內部與外部落實監督的機制，確定績效評量的標準，減少貪腐的可能性[10]。

[1]胡善聯.中國何時走向全民健康保險—兼論世界衛生組織衛生籌資改革的策略[J].中國衛生經濟,2005,24(6):5-9.

[2]勇素華.臺灣全民健康保險制度制度績效論析[J].經濟研究導刊,2009,(2):192-193.

[3]符振中.臺灣健康保險制度制度的評價[C].第二屆海峽兩岸醫院醫保管理高層論壇,江蘇:南京,2010.

[4]李偉強.全民健康保險制度制度對醫療品質的影響[C].第二屆海峽兩岸醫院醫保管理高層論壇,江蘇:南京,2010.

[5]何艾蕓.臺灣社會健康保險制度之研究[D].上海:復旦大學,2009.

[6]林雨靜.全民健康保險制度支付制度的改革一總額預算:財團法人國家政策研究基金會一國政分析[EB/OL]. [2001-11-8].http://www.doh.gov.tw.

[7]Lu J.R, Hsiao W.C. Development of Taiwan’s National Health Accounts [J]. Taiwan Economic Review, 2001,29(4):547–576.

[8]Cheng T.M.Taiwan’s New National Health Insurance Program:Genesis And Experience So Far [J].Health Affairs,2003,22(3):61-76.

[9]Lu J.R, Hsiao W.C. Does Universal Health Insurance Make Health Care Unaffordable? Lessons From Taiwan [J].Health Affairs,2003,22(3):77-88.

[10]Eichemhofer, Eberhard. The Social Insurance in Germany:The Bismarck Model and its Challenge in the 21 Century[R].臺北:國立政治大學,2000.