對“藥事服務費”的思考

李 奕，楊 靜

（鄭州大學基礎醫學院，河南 鄭州 450052）

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中提出：“通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫院補償機制”[1]。

自此“改革意見”提出后，由于其中的“藥事服務費”要擔當“取消藥品加成政策”的重任，于是“藥事服務費”馬上成為熱詞，激起國人的熱議。之所以如此，除大家對新的醫療改革的關心外，“藥事服務費”意義的異化、非本意化，及目前中國廣大民眾對“藥事服務”及“藥事服務費”的不了解也是非常重要原因?，F從藥事服務費的定義入手，對此進行探討。

1 藥事服務的范圍和含義

1.1 官方的解釋

衛生部政策法規司對藥事服務費的解釋為：藥事服務費“是指醫療機構在提供醫療服務過程中收取的一項費用，主要用于補償其向患者提供藥品處方服務的合理成本。藥事服務費是根據醫務人員提供藥品服務的勞務價值來核算的，與銷售藥品的金額不直接掛鉤。取消醫院藥品加成政策，代之以收取藥事服務費彌補相關成本，有利于切斷醫療機構和藥品銷售之間的直接經濟利益聯系”[2]。而此解釋尚不夠具體（比如此項“藥事服務費”是針對“醫療服務過程”中的哪一環節而收取，所謂“藥事服務”是提供了什么服務，是哪些人員提供的服務，其服務價值何在等），所以尚有不小的解讀余地，于是不同角度會有不同的理解。

1.2 非官方的理解

臨床藥學人員本能地從自己專業角度理解，認為設立此費是“天職的回歸”[3]，“新醫改是臨床藥學的春天”[4]，將其解讀為國際通行的藥事服務費。而更多的人對此費聞所未聞，更不了解國際通行的藥事服務費，或將理解為變相的“以藥養醫”[5]，或解讀為“就是檢查診斷過程產生的收費”[6]。

1.3 藥事服務的范圍及藥事服務費的本義

所謂“藥事服務費”，循名責實，顧名思義，應當是因藥事服務而發生的費用—提供藥事服務者收費，享受藥事服務者付費。而何為藥事服務？按臨床藥學行業通行說法，服務項目大概包括：臨床藥師考察患者是否需要藥物治療及藥物治療的預期效果，藥物治療方案的評價，藥物治療方案的調整；藥物治療相關問題的處理；治療藥物的選擇；治療藥物的臨床再評價(循證醫學)；治療藥物的不良反應、相互作用及藥物警戒；藥物信息及藥學專業知識的提供、培訓；藥物的經濟學評價等。藥事服務費收取范圍還包括藥品在用于患者前的運輸、儲存等物耗成本[7]。

1.4 對藥事服務費的解析

由上可知，衛生部目前解釋的“藥事服務費”與國際通行的“藥事服務費”尚有較大差距，若是解讀為“處方費”，則更為接近實際情況。

1.4.1 增設此費直接目的并非是體現藥事服務的價值

目前，直接增設此費的目是為了取代將要被取消的藥品加成政策，其動機是要“切斷醫療機構和藥品銷售之間的直接經濟利益聯系”，并非是為了體現臨床藥學人員的勞動價值而設置。衛生部部長陳竺指出：“取消藥品加成政策，醫院由此減少的收入或形成的虧損，通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入解決[8]”。聯系到此前，衛生部曾擬設立“處方費”，不能不讓人覺得兩種收費何其相似。其發言人毛群安介紹道：“通過10元/張的處方費體現醫生勞務價值，就可完全抵消醫院15%的藥品加成，以遏制醫生開大處方”[9]?？梢姶速M的目的是要體現“醫生”、“開方”的“勞務價值”，解讀為“處方費”或以處方費為主的，包含藥事服務費的收費，更接近衛生部設立此費的本義。

至于加收此項“藥事服務費”能不能以其“完全抵消醫院15%的藥品加成”，尚有待實踐檢驗。而可以推測的是，以此費“遏制醫生開大處方”的“目的”不但可能“達到”，并且必然“超過”醫生開大處方的積極性。在此政策的打擊下大處方可能消失，取而代之代之的是一張大處方分解為數張小處方的強烈動機，只要醫院還要靠向患者收費以生存，這種強烈動機必然會轉化為行為。如此一來，減輕廣大群眾醫療負擔的目的必然難以達到，醫療改革仍難以收效。

1.4.2 藥事服務近期難以全面開展

我國的臨床藥學尚處于起步階段。首先臨床藥學人員極度缺乏，近幾年只有華西醫科大學、南昌大學等為數不多的幾所大學開了幾個臨床藥學班，并且有些還開而復停。稀少的臨床藥學人員相對于廣大醫療部門，無疑于杯水車薪。

其次，雖然臨床藥學的工作意義很大，符合國際潮流，但在中國卻“水土不服”，并未體現物以稀為貴，反而不被理解，遭受忽視、輕視。這僅有的少數臨床藥師還正在為獲得臨床醫生及醫院領導的尊重和認同而艱苦奮斗，他們的職責、權力、地位等還尚未明確，難以發揮作用。

鑒于以上情況，如果在近期收取“藥事服務費”，將是非本義的藥事服務費，實際上就是“處方費”，或以處方費為主的收費。

2 “藥事服務費”應當回歸本意

2.1 藥事服務費非本意的原因

由前可知，“藥事服務費”，實際為先前“處方費”之替代詞，既然“藥事服務費”實為“處方費”，那么為何不按實際稱之，反要借用“藥事服務費”之名呢？原因在于，廣大民眾對此“處方費”不認可、不接受、強烈抵制。我國三大門戶網站之一的網易，曾就處方費問題作網上調查，結果六成人強烈反對以“處方費”養醫。在此壓力下，有關部門方才將直白易懂的“處方費”，稱之為使人困惑的“藥事服務費”。那么改為藥事服務費效果如何呢？“知彼知已網”的網絡調查平臺曾發布“對于新醫改增加藥事服務費方案的認可度調查”[10]，結果見圖1。

由圖1可見即使是將“處方費”改為“藥事服務費”，也只是增加了對此詞理解的難度，并不能得到被調查民眾的認可，他們對藥事服務費的態度與對處方費類似。而且，必須指出：此項調查結果是在多數人不了解藥事服務費本義的情況得出的，如果大家真正了解了藥事服務的本義，知道自己并沒有得到應有的藥事服務，抵觸情緒或將更為強烈。解決“看病貴”關鍵在于政府要加大投入和完善制度、理順關系，而不是以財政拋包袱為醫療改革之目的，去了加成加其它費（如處方費、檢查費），此消彼長，結果一樣。如果目前以“藥事服務費”代替“處方費”，使一部分人由于不了解而不表態度，那么縱然解得一時之急，而治標不治本。

圖1 對新醫改增加藥事服務費方案的調查

2.2 藥事服務費非本義化的危害

按臨床醫療用藥的發展規律和國際發達國家的先例來推測，真正意義的藥事服務必然要在我國眾多醫療機構廣泛的開展，以保障用藥的合理、節約與安全。所以，本著實事求是的原則與有利臨床藥學發展的原則，目前的 “藥事服務費”應當回歸本義，而不能再充當“處方費”的替代詞。如果按目前的醫療改革方案，在未能普遍開展藥事服務的情況下，收取實際是“處方費”的“藥事服務費”，那么必然使“藥事服務費”枉背亂收費之惡名，造成誤導，模糊、混淆真正藥事服務的概念，貶低藥事服務的重要價值，使一系列內容豐富的藥事服務工作僅僅混同于“開處方”，使“藥事服務費”也混同于“處方費”。如此則不能體現真正的藥事服務的重要性、必要性與不可替代性，更不能顯現藥事服務的價值，使藥事服務繼續被忽視，被弱化，被邊緣化，藥事服務的內容與重要性更不為廣大民眾了解，甚至不為醫療人員所了解。廣大臨床藥師的職責、權力、地位等難以明確，更難以獲得臨床醫生、醫院領導的尊重和認同，難以發揮作用。

2.3 “藥事服務費”應當回歸本意

為避免這些可以預見的，對藥事服務與臨床藥師不利的結果，藥事服務費有必要回歸本義。不停止這種錯位的提法，本義的藥事服務就難以正名；不糾正這種錯誤的概念，本義的藥事服務將難以開展。必須使藥事服務費與處方費名實相符，各歸其位，涇謂分明，互不干擾。

若是藥事服務費不能及時回歸本義，將來還有可能出現經濟糾紛及分配問題。在目前不能開展藥事服務時，開收實際是“處方費”的“藥事服務費”，其收入分給開方的醫生順理成章、天經地義。而將來臨床藥師開展本義的藥事服務后，這藥事服務費毫無異義，理所當然應當分給臨床藥師，而之前分配藥事服務費的醫生對此是否樂意，能否接受？如果按分配比例，如果要體現充分調動廣大醫務人員積極性，醫生所拿的“藥事服務費”不變，另外再為臨床藥師的藥事服務工作報酬設置一個有關藥事服務的什么費，而廣大民眾對這兩種“藥費”的并存可能會提出更多異議，因此“藥事服務費”應當回歸本義,以正本清源才更有利于新醫改的穩步推進。

[1]中共中央國務院.中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[EB/OL].(2009-03-17)[2012-02-14]. http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.

[2]衛生部政策法規司.什么是藥事服務費[DB/OL].[2012-02-14]http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s9664/200904/39938.htm.

[3]鐘可芬.回歸天職[N].醫藥經濟報,2009-06-04(2)．

[4]鐘振華,孫忠實.新醫改是臨床藥學的春天[J].中國處方藥，2009,(4):27．

[5]匡湘鄂.醫改新增藥事服務費引熱議-有市民稱換湯不換藥[N].東江時報,2009-04-19(2)．

[6]魯 寧.“藥事服務費”是味什么“藥”?[EB/OL]. (2009-01-11)[2012-02-14].http://www.china.com.cn/review/txt/2009-01/11/content_17088572.htm.

[7]劉利群,王迪飛,張新平．藥事服務費用水平及其影響因素分析[J].醫學與社會,2009,128（6）：7-8．

[8]衛生部新聞辦公室.陳 竺：全力做好深化醫藥衛生體制改革的五項重點工作[EB/OL].(2009-01-08). http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/200901/38714.htm.

[9]大河網-大河健康報.衛生部:建議以“處方費”取代“藥品加成”[EB/OL].(2007-09-03)[2007-09-03].http://health. sohu.com/20070903/ n251919521.shtml.

[10]對于新醫改增加藥事服務費方案的認可度調查[EB/OL].(2009-07-12) [2012-02-14].http://www.zhijizhibi.com/op_FullResultReport!questionnaireid_206933310!cha rttype_4.htm.