PICC管在NICU重度意識障礙患者中的應用

詹鑫

PICC管在NICU重度意識障礙患者中的應用

詹鑫

神經外科重度意識障礙患者顱內大多合并腦水腫，需長期應用高滲脫水劑，需要長期靜脈注射營養(yǎng)液，需及時測量中心靜脈壓保持血液動力學平衡，我科自2007年5月至

2012年5月針對以上情況對169例重度腦外傷患者成功經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC管)，搶救患者取得了滿意效果，現(xiàn)將PICC置管的穿刺方法和護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組169例患者，男93例，女73例，年齡18～68歲，其中急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷21例，高血壓腦出血49例，重度腦積水27例，顱內腫瘤39例，大面積腦梗死33例。平均置管時間39 d，拔管后均做管前端細菌培養(yǎng)，其結果均為陰性。

1.2 方法 采用PICC選用美國B-D公司(BD First PICC，BD infusion therapy system Inc，USA)生產的 PICC穿刺包，管型號為4F。患者仰臥位，擬穿刺上肢外展90°?？蛇x上肢貴要靜脈肘、正中靜脈、頭靜脈為穿刺血管，皮尺測量所需長度：從預穿刺點沿靜脈走向至胸鎖關節(jié)再向下至第三肋間。置入前修剪BD導管至預測長度。步驟：0.5%碘伏常規(guī)消毒穿刺部位，常規(guī)鋪無菌治療巾及孔巾，建立無菌區(qū)。應用PICC管自帶的穿刺針穿刺靜脈，確認針孔全部進入血管后送入導入鞘。左手固定導入鞘，右手持鑷子送導管。導管進入15 cm時此時將患者的頭轉向穿刺側，下頜緊靠肩以防導管誤入頸內靜脈，導管已置人預計的深度，然后退出導引套管，再接肝素帽及輸液裝置，用蝶型夾固定導管后覆蓋10 cm×20 cm無菌透明敷貼。術畢，經X線拍片或心臟超聲確認，導管頂端達上腔靜脈的下1/3處，臨近上腔靜脈與右心房的連接處為最佳。

2 注意事項

2.1 切導管時不要切到導絲，導絲將損害導管，甚至造成穿刺過程中醫(yī)源性靜脈損傷。送管如遇困難，表明靜脈有阻塞或導管位置有誤，不可強行送管。每日輸液前后給予生理鹽水20 ml沖管。用小注射器可使導管發(fā)生破裂，禁止使用小于10 ml的注射器。嚴禁PICC導管用于血管造影中的高壓注射，否則可能破裂。封管時必須使用正壓封管技術。

2.2 如有出血應立即壓迫穿刺處10～15 min，3 d內盡量減少屈肘動作。置管術后24～72 h更換貼膜一次，以后穿刺處無異常，每周更換貼膜及更換接頭一次，并記錄跟換日期和時間。

2.3 測量并記錄上臂周長。如周長增加2 cm以上，則提示可能出現(xiàn)靜脈炎，應加強觀察并通知醫(yī)生。

2.4 防止導管阻塞：避免在穿刺側上肢加壓包扎，勿使穿刺側過度彎曲，避免在穿刺側上肢測血壓;輸液時注意晶膠體交替，速度不可過慢，若＜50滴/min，應注意有無導管的堵塞。發(fā)現(xiàn)輸液不暢，可用注射器回抽，不可強行沖管，可利用負壓將尿激酶5000 U/m l稀釋液 1 m l注入導管，保留 15 min，然后用抽吸的方法見靜脈回血通暢即可。導管脫出：部分脫出應予重新消毒固定，不可將導管消毒后原位送回，并作好標記。導管斷裂：應立即用無菌止血鉗夾緊近皮膚入口處導管，防止空氣栓塞及導管滑入血管內，必要時用止血帶扎住上臂較高部位，患肢制動，行靜脈切開取出導管。

3 結果

本組169例患者，右側路經126例，左側43例。貴要靜脈126例，正中靜脈25例，頭靜脈18例。導管位置均經X線攝片或心臟超聲證實。均為一次性穿刺成功。留管最短8 d，最長132 d。其中發(fā)生靜脈炎12例，堵管6例，經處理后正常。無局部感染、導管飄移、過敏等并發(fā)癥。

4 討論

4.1 PICC對重癥神經外科患者的意義 我們把格拉斯哥昏迷評分(GCS)小于8分的患者稱為重度意識障礙患者，神經外科重度意識障礙患者病因大多由于重型顱腦損傷、大面積腦梗死、高血壓腦出血、重度腦積水、占位效應明顯的腫瘤等原因造成。

重度昏迷患者，顱內大多合并腦水腫，短期內難以消除，需長期應用高滲脫水劑甘露醇加重了外周靜脈的損傷。輸人大量高滲液體時，血漿滲透壓升高，致使組織滲透壓隨之升高，血管內皮細胞脫水，局部血小板聚集，并釋放前列腺素，使靜脈壁通透性增強，白細胞浸潤并產生炎癥改變，同時釋放組織胺使靜脈收縮、變硬。造成嚴重的無菌性靜脈炎，以及靜脈穿刺困難。反復的靜脈穿刺給患者造成了極大痛苦。應用PICC導管，有效的避免了反復穿刺。由于PICC導管頭端位于血流量較大的中心靜脈內，快速靜脈滴注甘露醇時可以迅速的稀釋高濃度的藥液對血管的刺激，從而保持了血管的完整性。

［1］雷琤，張汝攢，廖英，等.不同開口類型PICC與CVC導管同時測量中心靜脈壓影響因素及護理.河北醫(yī)藥，2011，33(2).309-310.

［2］Kearns PJ，Coleman S，Wehner JH.Complications of long arm catheters：A randomed trialof central vs peripheral tip location.JParenter Enteral Nutr，1996，20：20-24.

［3］Andrew R，F(xiàn)orauer MD，Marc Alonzo.Change in peripherally inserted central catheter tip position with abduction and adductio of the upper extremity.JVIR，2000，11：1315-1318.

［4］馮畢龍，姚述遠，周素軍，等.PICC置管過程中腔內心電圖的變化及其對置管操作的指導作用，中華護理雜志，2010，45(1)：26-28.

475000 河南大學附屬淮河醫(yī)院ICU

重度昏迷患者病情危重，機體處于高分解代謝狀態(tài)，大部分患者需要長期靜脈注射營養(yǎng)液;大部分的靜脈營養(yǎng)液都是大分子高滲透壓的狀態(tài)，類似于靜脈點滴甘露醇的原理，此類藥物更適合在中心靜脈內通過PICC置管使用。

由于脫水藥物的應用、氣管切開、各種顱內損傷導致的患者自身下丘腦垂體ADH(Anti Diuretic Hormone，抗利尿激素又稱血管升壓素)分泌不足等情況，導致患者血容量經常迅速變化，需及時測量中心靜脈壓保持血液動力學平衡，我們認為針對以上情況應用PICC置管可以隨時監(jiān)測CVP是成功搶救患者的重要環(huán)節(jié)。但是需要強調的一點是：可以測定CVP的PICC必須是前段開口式導管而非美國巴德公司生產的三向瓣膜式導管，雖然三向瓣膜式導管有防止血液逆流降低堵管風險的優(yōu)點，但是據雷琤等［1］的研究它是無法準確測定CVP的。

4.2 在PICC置管操作時需要注意的關鍵環(huán)節(jié)PICC導管尖端的最佳位置：是上腔靜脈的中下1/3、上腔靜脈與右心房交匯處上3～4 cm，下腔靜脈膈肌以上部分，不能進入右心房或右心室。之所以以此為最佳位置在于：中心靜脈血流量大，可使從導管輸注體內的液體被快速的稀釋，減輕高濃度、高滲性、高刺激性液體對血管壁的損傷;同時在此位置由于血流量大藥液稀釋快，PICC導管形成渦流的可能性小，導管于血管壁的機械性接觸較小，減少了血管內皮損傷從而血栓的發(fā)生率較低。研究證明［2］PICC置管后外周血管發(fā)生血栓的幾率遠遠高于中心靜脈形成血栓的幾率(61%，16%)。國外研究表明［3］：上肢從內收位到外展90°時，大多數導管尖端平均向上移動21 mm，且右側置管較左側移動度更大，只有少數向下移動。所以導管尖端到右心房必須有3～4 cm的空間，否則上肢活動后導管尖端可能會探入右心房引發(fā)心律失常。

控制PICC導管尖端的位置的技術：在中心靜脈置管時，第一種方法：可用經食管超聲心動圖(ECG)來指導導管的放置，它可精確的監(jiān)測上腔靜脈與右心房連接處導管尖端的位置。PICC頭端所處的血管部位與該部位所記錄到的腔內心電圖P波的振幅形態(tài)密切相關，兩者之間的關系可用來指導置管操作和導管頭端定位。當導管頭端進入SVC(上腔靜脈)時，其P波振幅突然出現(xiàn)顯著增高，平均較體表心電圖P波振幅增高3.6(3～12)倍。因此，如果旨管過程中P波振幅顯著增高，提示導管頭端已進入正確的中心靜脈部位［4］。第二種方法：PICC導管本身在X線下顯影，一般可通過X線檢查來確定其位置。第三種方法：可以使用心臟彩超定位導管位置。由于置管患者每周常規(guī)的胸片檢查，從成本-效益上分析，采用X線檢查更經濟。但如果定位不清時，一定要用心臟彩超或者ECG來重新檢查。

4.3 PICC的日常維護 PICC置管常見并發(fā)癥為：堵管、出血、斷裂、感染、脫出、具體處理方法參見上文注意事項部分。

4.4 總結 應用PICC導管，有效的避免了反復穿刺，留置時間長、能夠安全地長期輸注刺激性藥。PICC管方便、安全、成功率高，并發(fā)癥少，保留時間長，為患者提供了一條無痛性輸液通道;PICC管操作簡單，易于掌握，減輕了護士工作量，提高了工作效率。經前端開口式PICC導管測量中心靜脈壓，為正確的輸液提供了有效的依據，并提高了搶救成功率。但是PICC置管作為有創(chuàng)操作，其并發(fā)癥的發(fā)生不容忽視，減少并發(fā)癥發(fā)生的關鍵在于，規(guī)范的PICC置入操作;PICC的精確定位;以及日常規(guī)范的PICC維護。