早期腸內營養對重癥急性胰腺炎治療的影響

李興華

早期腸內營養對重癥急性胰腺炎治療的影響

李興華

急性胰腺炎;化學性炎癥

急性胰腺炎是胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化的化學性炎癥。臨床特點是上腹痛、惡心、嘔吐、血和尿淀粉酶增高，并伴有發熱。既往的診療是通過輸液、腸外營養支持、藥物治療等方法“使胰腺得到充分的休息”，并減少胰腺的外分泌，但長期進行腸外營養治療，患者容易發生腸黏膜萎縮、腸道菌群移位及腸源性感染。隨著日漸深入的胰腺炎診療研究以及腸內營養(EN)治療在臨床的廣泛應用，尤其是早期腸內營養(EEN)支持在危重病患者的診療過程中的廣泛應用，針對SAP患者的治療方法，已經由禁食和PN 逐漸向 EN 轉變［1］。

1 患者發生SAP時的機體代謝改變及腸道功能的變化

臨床上，AP患者存在高代謝狀態，無感染者可增高20%～50%，伴有感染者，增高達100%以上。當患者發生SAP時，急性應激反應可損傷腸黏膜的屏障功能，可增加腸道的通透性，增加了腸道菌群移位的發生率;由于禁食，沒有食物的刺激，患者的腸道蠕動功能減弱或消失，腸黏膜出現萎縮，進而發生感染，甚至出現多臟器功能障礙(MODS)。

2 SAP患者早期行EN的必要性

2.1 避免刺激胰腺，促使“胰腺休息”

胰腺的外分泌調節包括頭期、胃期和腸期。食物的形象、氣味，食物對口腔、食管、胃和小腸的刺激，都可通過神經反射(包括條件反射和非條件反射)引起胰液分泌，此為頭期;胃期：是指食物進入胃內，胃竇擴張，迷走神經被刺激反射引起胰液的分泌;腸期：進入小腸的食糜刺激小腸釋放胰泌素和膽囊收縮素(CCK)，胰泌素通過作用于胰腺小導管的上皮細胞促進胰液分泌，CCK可直接作用于腺泡細胞上的CCK受體引起胰酶分泌，CCK還可作用于迷走神經傳入纖維，通過迷走-迷走神經反射刺激胰酶的分泌。

2.2 在SAP治療中使用EEN的必要性

對SAP患者進行EN，經肝靜脈營養物質被吸收入肝，對蛋白質的合成有利，腸黏膜的結構和功能得以維持，腸道運動功能及免疫功能亦有改善。

3 SAP開始進行EN的時機

SAP患者何時開始進行EN，是目前爭論較多的問題。有學者提出了“階段性EN治療SAP”的方法，即分為4個階段：①腸外營養支持：SAP患者發病或手術后3～4 d，在機體內環境穩定后即可開始實行EN，可持續7～10 d;②腸外營養支持+EN：SAP患者發病或手術后2周，待患者的胃腸道功能正常，血尿淀粉酶正常，病情穩定后，即可由腸外營養支持過渡到EN，腸外營養支持減量，增加EN;③EN：待腸外營養支持+EN1周后，患者無副作用，此時可停掉腸外營養，全部給予EN，并根據患者情況適當調整熱量供給量;④經口進食階段：避免進食刺激性食物。SAP患者采取階段性EN治療，在腸黏膜完整的保持、機體免疫力的提高及減少并發癥方面均有一定的作用［2］。在臨床上，腸外營養超過一周的SAP患者，腸黏膜屏障功能減退，患者發生腸源性感染的機率增加。

4 SAP患者行EEN的部位與途徑

目前公認的行EEN的最佳途徑是經空腸輸入營養液，有以下3種途徑：①經鼻空腸置管：是目前SAP患者行EEN的主要方式，無創，操作方便，醫生可以盲插，也可通過X線或內鏡輔助進行。②內鏡下經皮空腸造瘺：此法適用于SAP患者短期行EN時(＜6周)。③手術空腸造瘺置入導管：此法適用于長期行EN的SAP患者。無論選擇何種途徑，值得注意的是，管尖端需位于Treitz韌帶下方20～30 cm方可［3］。插好管后需妥善固定，開始給患者輸注腸內營養液時應確認尖端的位置，若鼻空腸管出現移位，必需及時調整到正確的位置。

5 營養制劑的選擇

按照成分，EN制劑可分為3種：要素飲食、半要素飲食、多聚飲食。

5.1 要素飲食

要素飲食為SAP患者的首選。要素飲食成分中無乳糖，基本沒有脂肪，長鏈脂肪酸提供2% ～3%的熱量，蛋白質以氨基酸形式存在，此種配方有利于SAP的治療。在空腸內輸注要素飲食對胰腺分泌的影響，與要素飲食的PH值有關，中性要素飲食時基本無影響，pH值3.5的要素飲食對胰腺分泌的刺激明顯。

5.2 半要素飲食

在消化酶缺乏的情況下，輸注半要素飲食更利于吸收，當胰腺處于休息狀態的時候，蛋白寡肽更利于腸道吸收［4］。半要素飲食中的脂肪多以中鏈甘油三酯的形式存在。

5.3 多聚飲食

多聚飲食的食物成分包括：50% ～55%的糖類、15% ～20%的蛋白質、30%的脂肪及多聚體成分(如精氨酸、ω-3脂肪酸、谷氨酰胺、鋅、核苷酸及膳食纖維等)。

精氨酸可提高吞噬細胞的能力，改善免疫防御功能;谷氨酰胺對可維護腸道黏膜結構的穩定、腸道免疫能力的改善，腸道細菌移位和腸源性敗血癥的發生率的降低均有作用;ω-3脂肪酸能減少炎性介質的釋放［5］;纖維素對胃腸道正常生理功能的維持十分重要。

6 EN的投給方式

EN的投給方式可分為以下3種：①一次性輸注：適用于鼻空腸管尖端在胃內且胃排空良好的患者，100～300 ml/次，5～15 min內完成推注。②間歇重力推注：此法是將輸液管與鼻空腸管連接，營養液在重力的作用下緩慢滴注，一般情況下是250～500 ml/次，以30 ml/min的速率持續30～60 min，4～6次/d。③連續性輸注：此法適用于鼻空腸管尖端處于十二指腸或空腸位置的危重患者，常采用輸液泵勻速輸注，可避免高滲營養液所致的不良反應，開始時以20～30 ml/h的速度進行，患者耐受后，逐漸加量至100～120 ml/h，輸注4～5 h后暫停1～2 h，腸道可以適當休息［6］。經鼻空腸管連續輸注營養液可增加SAP患者對EN的耐受性，胰腺外分泌的刺激和并發癥的發生均減少，此法是SAP患者EN治療的首選方法。

7 小結

SAP患者的病情兇險，EN治療在病程縮短、抵抗力增強、臨床轉歸改善等方面均有著積極的作用。腸外營養治療易導致SAP患者出現黏膜屏障功能減退及腸源性感染;與腸外營養治療相比，EN治療的費用較低，操作和護理較容易，并發癥少，更加符合患者的機體生理過程。對SAP患者進行EN，可以維持腸黏膜正常的結構和功能，EN還可改善腸道運動功能及免疫功能。目前臨床上對何時給SAP患者進行EN治療、哪種方法最適宜、營養液中各營養素的比例等方面仍有爭議，臨床上需要廣大醫務人員做進一步的研究與驗證。

［1］陸再英，終南山﹒內科學(第7版).北京：人民衛生出版社，2009：469.

［2］Zhao G，Wang C Y，Wang F，et al.Clinical study on nutrion support in patients with severe acute pancreatitis.World J Gastroenterd，2003，9(9)：2105.

［3］孫春亮，杜麗萍，王志遠，等.腸內營養支持在急性重癥胰腺炎治療中的應用.腸外與腸內營養，2002，9(3)：148.

［4］蔣海飚，王興鵬.腸內營養在重癥急性胰腺炎治療中的應用價值.胰腺病學，2003，3(1)：51.

［5］蔡軍芳，王玉，寧守斌.免疫增強型腸內營養對重癥急性胰腺炎大鼠炎癥反應和免疫功能的影響.中國臨床營養雜志，2006，14(2)：104.

［6］董亮，康焰.早期腸內營養在重癥急性胰腺炎治療中的應用.中國普外基礎與臨床雜志，2008，8(15)：567.

543100 廣西蒼梧縣人民醫院內科