腸外瘺合并真菌感染的診斷和治療

孫德利 解寒冰

腸外瘺合并真菌感染的診斷和治療

孫德利 解寒冰

目的 總結腸外瘺并發真菌感染的診治經驗。方法 總結2007年8月至2011年12月收治的45例腸外瘺，并作真菌感染12例的菌譜調查。診斷主要依據臨床癥狀和細菌學證據兩方面。治療包括早期應用氟康唑或兩性霉素B抗真菌治療和及時的病灶清除手術。結果 3例氟康唑治療有效，4例伏立康唑治療有效，3例次兩性霉素B治療有效，2例因各種抗真菌藥物治療無效死亡，死亡患者均為侵襲性曲霉菌感染。結論 通過早期預防、早期診斷和早期用藥結合營養支持，可以降低腸外瘺并發真菌感染的危害。

真菌感染;腸外瘺

腸外瘺是指腸管之間、腸管與其他臟器或者體外出現病理性通道，造成腸內容物流出腸腔，引起感染、體液丟失、營養不良和菌群失調及器官功能障礙等一系列病理生理改變。腸外瘺是普通外科的嚴重疾病之一，治療周期長、費用高，并發重癥感染及真菌感染率高，其并發癥的發生率和病死率較高。現回顧分析我科2008年8月至2011年5月收治的45例腸瘺患者，其中12例并發真菌感染。

1 資料與方法

1.1 一般資料

12例腸外瘺并發真菌感染患者中，男9例，女3例，年齡20～60歲。入院前均經消化道造影明確腸外瘺診斷。均有長時間禁食、靜脈營養史，其中9例已經部分行腸內營養。

1.2 臨床表現

45例作了真菌調查，有12例為真菌感染，菌譜中，真菌9種共40株，其中念珠菌24株，毛霉菌16株，提示以腸源性條件致病為主。念珠菌中常見的菌屬依次為白色念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌和近光滑念珠菌。

1.3 診斷標準［1］

①經活體組織檢查或尸檢證實有真菌侵入性感染的組織學證據。②除尿液或痰液外，在2個單獨，正常無菌的封閉體腔內或器官中發現有感染的微生物學證據。疑診：①靜脈穿刺血培養陽性。②在任何單一封閉，正常無菌體腔內或器官中真菌培養陽性。③按美國疾病控制中心定義，深部外科感染壞死部位真菌培養陽性。④更換尿管前后兩次尿培養陽性，或直接插管尿培養陽性。可能感染：患者出現器官功能障礙，并發現有真菌定殖的證據醫師需要根據患者臨床表現對可能發生的真菌感染進行抗真菌治療。

1.4 治療方法

對于臨床上高度懷疑真菌感染的患者，在做各種病原學檢查的同時，先依據經驗應用抗真菌藥物氟康唑400～600 mg/d，治療3～5 d無效者，根據病情及檢查結果，改用伏立康唑或兩性霉素B治療，并減少免疫抑制劑的用量或停用，積極給予對癥處理。

2 結果

經治療體溫恢復正常、呼吸困難緩解、低氧狀態改善、血痰消失、肺片狀陰影明顯減小、痰涂片及培養真菌數量明顯減少乃至消失為有效。45例患者中，術后并發真菌感染12例，感染發生在術后4～34 d。其中10例次伴隨發熱，18例次伴隨白細胞升高。體液或導管真菌培養陽性16例次，胸腔積液和腹腔包裹性積液穿刺引流物檢出真菌4例次，診斷性抗真菌治療有效1例次。3例氟康唑治療有效，4例伏立康唑治療有效，3例次兩性霉素B治療有效，2例因各種抗真菌藥物治療無效死亡，死亡患者均為侵襲性曲霉菌感染。

3 討論

腸外瘺患者由于長期營養不良，導致機體免疫功能低下，加之易發生局部和全身的細菌感染，長期使用抗生素，所以容易發生深部真菌感染，加之深部真菌感染癥狀有時不典型，導致臨床難以識別，并且發現真菌感染后細菌培養時間長，陽性率較低，導致臨床上的誤診、漏診。的發生。此外，抗真菌藥物對機體產生較大的副作用，所以很多臨床醫師都不會在沒有實驗室診斷的支持下貿然使用。我們認為，真菌感染的早期癥狀包括神智的改變以及不明原因的出血，我們的臨床體會是一旦腸外瘺患者出現上訴癥狀，應在積極進行病原學檢查的同時，實驗性的早期應用抗真菌藥物進行治療。根據臨床真菌培養結果，我們發現腸外瘺并發的真菌感染的菌株絕大多數是念珠菌，其中多為深部念珠菌病、黏膜念珠菌病。如果實驗室檢查明確深部真菌感染的診斷，就要及時應用抗真菌藥物，不能延誤。除毛霉菌感染直接選用兩性霉素B以外，其余真菌感染菌首選藥物為氟康唑，如氟康唑治療無效，再改用兩性霉素B。經過積極治療臨床上均取得良好的療效。

我們在臨床實踐中發現，在腸外瘺的治療過程中的應根據臨床情況盡早開始腸道內營養，這樣可以盡量減少腸道黏膜萎縮，改善腸道微環境，改善營養免疫狀態［2］。對于減少深部真菌感染起到一定的作用。在預防方面，如果通暢引流，真菌感染的機會可能降低。腸外瘺合并真菌感染的原因很多，所以在腸外瘺的治療過程中，應積極預防并早期發現并治療真菌感染，對不同類型患者選擇最合理的治療方案是預防真菌感染的關鍵。治療原則以及治療措施的選擇應以自然病程為基礎［3］。

［1］陳惠德.深部真菌感染的臨床診治.中華醫學雜志，2003，83(18)：1639-1640.

［2］任建安.腹腔真菌感染.中國感染與化療雜志，2011，11(2)：111.

［3］翁心華，黃曉軍.侵襲性真菌感染：新的挑戰和選擇.中華醫學雜志，2005，85(21)：14411442.

450003 鄭州人民醫院