淺析老年胰腺結核1例

楊志萍

胰腺結核多見于中青年，老年患者極為少見。綜合文獻報道，胰腺結核的臨床表現有上腹痛、腹部包塊、類似胰腺癌的梗阻性黃疸、急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺膿腫、脾靜脈血栓、上消化道出血，多數患者以慢性腹痛、不明原因發熱、體重下降、惡心、嘔吐為主訴就診。胰腺結核由于很少見，因此在臨床上常不易想到這一診斷。除非合并有其他臟器結核，尤其是肺結核。近年來，隨著結核病發病率的升高，有關胰腺結核的報道也有所增加。由于人們對胰腺結核認識的不足，此病容易誤診為胰腺腫瘤。胰腺結核主要診斷手段是B超和CT。對腫塊行B超引導下穿刺抽吸物病理組織學檢查有助于診斷，并可鑒別胰腺惡性腫瘤。內窺鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)可見膽總管下段輕度狹窄及胰管擴張，胰腺癌及壺腹癌則較早侵犯膽總管，表現為鼠尾征、雙管征。現就筆者所在醫院2010年收治的1例老年胰腺結核的診斷及治療進行分析，報告如下。

1 病例介紹

患者，男，70歲，因“腹痛3個月，低熱2個月”于2010年8月25日入院。患者3個月前無明顯誘因出現左側腹部隱痛，彎腰后疼痛可以緩解，進食后癥狀加重。2個月前患者自覺午后低熱，在當地衛生室測體溫37.8 ℃，伴有食欲減退、疲乏無力，夜間盜汗，大便質軟，1次/d。發病以來體重減輕約4 kg。既往有腸結核及頸部淋巴結核病史，持續服用異煙肼和利福平1年后治愈，否認肺結核病史。體格檢查：神志清楚，輕度貧血貌，鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率75次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。上腹部稍微膨隆，無胃腸型及蠕動波，質軟，左側腹部有壓痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍13次/min。腎區無叩擊痛。輔助檢查：血常規示：RBC為3.5×1012/L，Hb為105.1 g/L，HCT為 0.311，WBC為6.5×109/L，中性粒細胞為73%，PLT為275×109/L，CRP為23 mg/L，血沉為52 mm/h。肝功能示：總蛋白64 g/L，白蛋白正常，ALT、AST及膽紅素等均正常，PPD試驗強陽性。胸片見右上肺陳舊性肺結核，兩肺多發性鈣化灶。腹平片見左下腹腹壁鈣化影。B超提示胰體尾囊性及實性低密度占位并周圍多發淋巴結腫大。CT提示胰體尾后方囊性病灶并腹腔淋巴結腫大。患者入院后考慮為胰腺結核，給予抗結核治療：異煙肼0.3 g，利福平0.6 g，乙胺丁醇0.75 g，口服，1次/d，吡嗪酰胺0.5 g口服，3次/d。10 d后患者體溫降至正常，腹痛好轉。復查腹部B超，胰腺體尾部囊實性病變處及周圍淋巴結出現多處鈣化灶。

2 討論

患者為老年男性，既往有結核感染病史，此次發病主要癥狀為左側腹痛伴低熱、盜汗、食欲減退、疲乏無力、體重減輕等結核中毒癥狀，血沉增快，PPD試驗強陽性，輕度貧血及低蛋白血癥。影像學提示胰體尾囊性及實性低密度占位并周圍多發淋巴結腫大，給予抗結核治療10 d后癥狀好轉，胰腺體尾部囊實性病變處及周圍淋巴結出現多處鈣化灶，胰腺結核臨床診斷可成立。

據統計，在全身粟粒性結核患者中，約12%累及腹腔臟器，包括胃腸道、肝脾和淋巴結，而累及胰腺非常少見。胰腺結核常因起病隱匿，進展緩慢，臨床特征不典型，影像學檢查特異性差，病理檢查取材不易而極易誤診為胰腺腫瘤、急慢性胰腺炎及假性囊腫等。關于胰腺結核的發病機制有如下假說：(1)血行播散，為全身粟粒性結核的一部分；(2)通過淋巴途徑傳播：可為局部病灶的延續；(3)結核桿菌毒素的變態反應[1]。該患者因既往有結核感染的病史，故前兩種機制的可能性較大。胰腺結核的常見癥狀包括低熱、午后潮熱、夜間盜汗、體重減輕等結核中毒癥狀，常有上腹隱痛，其他癥狀還包括黃疸、惡心、嘔吐。胰腺結核的CT顯示，病變多為局限性低密度腫塊，周圍可有增強，部分為等密度，也可表現為囊性和囊實性，并可有分葉；病變多位于胰頭，少數位于體尾部，還有為胰腺彌漫性腫大，甚至為分布于整個胰腺的多發低密度灶[2-3]。對于胰腺結核的診斷，最準確的方法是病理檢查，可行腹腔穿刺活檢，如果提示是典型的慢性炎癥性肉芽腫，則可確診為結核。如果受條件所限，可行診斷性抗結核治療，如果病變縮小并且全身癥狀如結核中毒癥狀好轉，則診斷可成立。

關于胰腺結核的鑒別診斷，除了胸片及臨床生化提示結核并且胰周淋巴結環狀強化或鈣化外，還需強調內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)的重要性，胰腺結核患者行ERCP檢查，多數正常或僅見膽總管下段輕度狹窄及胰管擴張，而經常被首先考慮的疾病如胰腺癌，胰腺囊腺癌、胰腺膿腫、急性或慢性胰腺炎以及胰腺假性囊腫，其影像學表現通常也是實性或囊性占位，但其ERCP提示，主胰管及一級分支幾乎都不正常，尤其胰腺癌常較早侵犯膽總管，表現為鼠尾征、雙尾征[4]。對于明確胰腺結核的患者，一般無需手術切除，給予足量足療程的抗結核治療即可獲得良好療效。因肺外結核患者往往體質虛弱，如果誤診為腫瘤而行開腹切除，往往延誤治療導致患者死亡，已有不少此類報道，因此對于胰腺結核患者的手術需慎之又慎。

[1]肖文斌，劉玉蘭.兩種少見的胰腺疾病：胰腺淋巴瘤和胰腺結核[J].臨床內科雜志，2002，19(2)：26.

[2]Pombo F，Diaz Candamio M J，Rodriguez E，et al.Pancreatic tuberculosis：CT findings[J].Abdom Imaging，1998，23(4)：394-397.

[3]Takhtani D，Gupta S，Suman K，et al.Radiology of pancreatic tuberculosis：a report of three cases[J].Am J Gastroenterol，1996，91(9)：1832-1834.

[4]侯錦鄉，樊艷華，張嵐.胰腺結核的診斷和治療[J].中華結核和呼吸雜志，1998，21(11)：689.