大腸癌致急性腸梗阻的外科治療(附51例報道)

張偉亮

大腸癌引起的急性腸梗阻較多見，是常見的外科急腹癥之一。有報道結(jié)腸梗阻中的20%～55%由結(jié)腸癌引起。大多數(shù)患者進展較慢，表現(xiàn)為進行性腸腔梗阻，部分患者起病隱匿，可在飽食、腸道炎癥、腸功能紊亂時出現(xiàn)急性腸梗阻表現(xiàn)［1］。本文回顧我科對于大腸癌致急性腸梗阻患者的臨床治療情況，現(xiàn)整理報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者51例，男32例，女19例;年齡35～79歲。發(fā)病時均有不同程度的飲食不當后致腹脹、腹痛伴肛門排氣、排便停止，30例患者在急性梗阻前有大便習(xí)慣改變和糞便形狀改變。術(shù)前明確診斷32例，其中根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和查體以及腹部膀胱區(qū)X線平片確診17例，急診低壓鋇劑灌腸確診12例，急診纖維結(jié)腸鏡確診18例;余4例均經(jīng)手術(shù)探查確診。術(shù)前診斷率為62.75%。腫瘤部位及分期:右半結(jié)腸27例，左半結(jié)腸及直腸24例;Dukes分期:B期17例，C期26例，D期8例。

1.2治療方法 術(shù)前給予禁食、持續(xù)胃腸減壓、應(yīng)用廣譜抗生素等保守治療12～48 h。51例患者中，有45例施行一期手術(shù)(88.24%)，其中右半結(jié)腸切除術(shù)21例，左半結(jié)腸切除術(shù)24例，左半結(jié)腸可采用Radeiffe法術(shù)中結(jié)腸減壓灌洗術(shù)，梗阻遠近端用硅膠管充分灌洗，整個灌洗過程注意保護嚴密，避免腹腔或切口污染。二期手術(shù)6例(11.76%)，其中先切除腫瘤，近端造瘺，以后行腸吻合閉瘺。

2 結(jié)果

治愈48例，死亡3例，病死率5.88%。術(shù)后出現(xiàn)腹部并發(fā)癥14例，其中吻合口瘺6例，腹腔感染4例，切口感染4例。吻合口瘺均發(fā)生在左半結(jié)腸一期切除吻合病例，6例均經(jīng)保守治療治愈，3例死亡原因系嚴重中毒性休克;余并發(fā)癥患者均治愈。

3 討論

大腸惡性腫瘤引起的腸梗阻近年來有逐步增加的趨勢。在梗阻病史中，患者從有癥狀到出現(xiàn)梗阻的時間中位數(shù)為3個月，反映出梗阻是一個慢性進行性加重的過程，初期由于癥狀輕微，造成患者的病程更加隱匿，特別是當老年人出現(xiàn)慢性營養(yǎng)不良、貧血、經(jīng)常性腹瀉、大便習(xí)慣的改變或不明原因的腹脹、腹痛等癥狀時造成的誤診為數(shù)不少。所以老年人隨著年齡的增加，發(fā)生腸梗阻的機會更大，提醒我們對腫瘤性腸梗阻的重視［2］。右半結(jié)腸癌伴梗阻行右半結(jié)腸切除、一期回結(jié)腸吻合術(shù)，國內(nèi)外學(xué)者意見是一致的。此術(shù)式適用于一般情況尚好，能耐受手術(shù)，腫塊尚能切除，腸壁水腫較輕者。本組21例右半結(jié)腸癌伴梗阻均行一期切除吻合，無發(fā)生吻合口瘺。左半結(jié)腸癌伴梗阻，傳統(tǒng)多采用分期手術(shù)，但存在很多的弊端，近年來，越來越多的病例選擇了一期切除吻合術(shù)。事實證明只要掌握好適應(yīng)證，這種術(shù)式是安全的。行左半結(jié)腸癌并急性梗阻行一期切除吻合必須掌握的適應(yīng)證有:(1)梗阻時間短，無穿孔，腸管水腫輕，血運可，估計吻合后張力低;(2)患者一般狀況尚可，估計可以耐受手術(shù)。不能盲目追求根治和一期切除吻合;(3)無腹水，腹腔無膿性滲液。禁忌證有:①嚴重的貧血、低蛋白、營養(yǎng)狀況差;②合并糖尿病且血糖控制不滿意;③已經(jīng)有腹膜炎的表現(xiàn)，腹腔有膿性滲液;④術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)糞便稠厚腸道沖洗難以干凈，則行近端結(jié)腸造瘺更為安全。對于大腸癌并發(fā)急性腸梗阻的術(shù)后處理主要根據(jù)患者術(shù)前的水、電解質(zhì)失衡情況及營養(yǎng)狀況而定，繼續(xù)糾正水、電解質(zhì)的平衡失調(diào)，維持人體的需要。術(shù)后予以營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況，并應(yīng)用白蛋白、血漿，以減輕腸壁水腫。繼續(xù)使用抗生素，直至體溫降至正常。

總之，大腸癌性腸梗阻只要適應(yīng)證掌握恰當，充分的順行灌洗，精湛的吻合技術(shù)，生物蛋白膠的應(yīng)用，加強圍手術(shù)期的綜合治療，采取一期切除吻合是安全的，值得推廣。

［1］高愛興，宋霖，朱勁超.大腸癌并發(fā)急性腸梗阻52例治療體會.福建醫(yī)藥雜志，2007，29(6):31-32.

［2］張曉帆.大腸癌致急性腸梗阻的外科治療(附64例分析).福建醫(yī)藥雜志，2011，33(5):28-30.