硬膜外麻醉致神經(jīng)根損傷1例

王艷霞

硬膜外麻醉致神經(jīng)根損傷1例

王艷霞

目的 探討硬膜外麻醉致神經(jīng)根損傷的原因和術后早期干預措施。方法 對一例神經(jīng)根損傷患者進行精心的觀察、護理和及時治療。結果 未發(fā)生醫(yī)療糾紛。結論 注意穿刺手法，加強麻醉期間的管理可預防神經(jīng)根損傷;術后注意下肢功能的恢復，可早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根損傷，早期治療，促進患者康復。

硬膜外麻醉;神經(jīng)根;右下肢疼痛;原因;麻醉要點;觀察和護理

硬膜外麻醉是將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，暫時使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹。主要用于腹部及以下的手術，包括泌尿、婦產(chǎn)及下肢手術［1］。容易出現(xiàn)以下并發(fā)癥：誤入蛛網(wǎng)膜下腔、誤入硬膜下間隙、硬膜穿透和頭痛、神經(jīng)損傷等。2010年我科一位輸尿管癌的患者手術后出現(xiàn)了右下肢疼痛，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，54歲，右側(cè)輸尿管癌。2010年5月22日下午2pm在硬膜外麻醉下行右側(cè)輸尿管癌切除術。患者取側(cè)臥位，在胸10-11棘突間隙，18號硬膜外穿刺針，在1%利多卡因局部麻醉下旁入法進針，導管向頭端進針3 cm。患者未訴不適，麻醉效果好，手術結束前推了0.5%布比卡因5 m+嗎啡2 mg混合液10 ml做術后鎮(zhèn)痛負荷劑量后接麻醉鎮(zhèn)痛泵。5pm返回病房，即自訴腰部以下疼痛，雙下肢無感覺，生命體征正常。查體：肌張力0級，無痛、觸覺。考慮術后時間短，可能為刀口疼痛，給于心理支持。半小時后患者訴疼痛難忍，伴血壓升高，煩躁，遵醫(yī)囑給杜冷丁75 mg肌肉注射，效果一般。6 h后，左側(cè)下肢肌張力、痛、觸覺正常，活動自如。右側(cè)下肢處于被動體位，膝部以下疼痛麻木，肌張力、肢體溫度、趾端血運正常，膝、踝反射正常，足背動脈搏動正常。即拔除鎮(zhèn)疼泵。繼續(xù)觀察，直到第二天患者仍訴膝部以下疼痛麻木，以腳掌、右側(cè)大拇指側(cè)疼痛明顯。請麻醉科大夫會診后，考慮神經(jīng)根損傷。給于25%甘露醇250 ml+地塞米松10 mg靜脈滴注3 d，維生素B1、維生素B12肌肉注射，彌可寶0.5 mg肌肉注射一周。術后第三天給于低頻理療。術后第十天患者出院，囑其加強肢體功能鍛煉，繼續(xù)物理治療。術后一個月，半年隨訪患者仍有右側(cè)腳掌疼痛，走路時疼痛加重。

2 神經(jīng)根損傷的常見原因

2.1 新手，穿刺經(jīng)驗不足。穿刺點偏離棘突中線，越過橫突，在椎間孔附近刺傷神經(jīng)根。

2.2 脊椎畸形，穿刺困難，勉強穿刺、反復多次穿刺易致神經(jīng)根損傷。

2.3 穿刺速度過快，導管質(zhì)地過硬。

3 麻醉要點

3.1 改進操作技術，多用側(cè)穿法。穿刺點離開棘突中線在1 cm以內(nèi)，穿刺針與皮膚垂直進針抵達椎板平面，漸向正中傾斜，在腰段可直接探找黃韌帶，在胸段則抵觸棘突根部，穿刺針方向可向頭端漸傾斜，每次傾斜約2～3 cm，幅度不宜過大，針尖不離開椎板。抵黃韌帶有骨質(zhì)感，針進入黃韌帶有落空感，不易過多注入液體和空氣。

3.2 科學合理的用藥技巧。局麻藥的用法應視患者的具體情況來定，年輕體壯，除原有手術的疾病外，無其他并發(fā)癥，用藥濃度可偏大。年老垂危，體弱久病，脫水或中部胸位以上的硬膜外麻醉，用藥濃度要小，用量要少。

3.3 重視麻醉管理。加強對EKG、BP、SPO2的監(jiān)測，爭取早發(fā)現(xiàn)，早處理。

3.4 提倡持續(xù)性硬膜外阻滯，避免單次法或一次性注藥，能準確調(diào)節(jié)，控制麻醉平面，避免盲目性。

3.5 合理應用輔助藥。阻滯平面超過T6，局麻藥濃度小于1.3%利多卡因、0.5%布比卡因、0.15%丁卡因。

4 術后觀察與護理

4.1 術后，護士應注意觀察患者雙下肢肌張力、觸覺、溫覺的恢復情況，如有下肢麻木，疼痛應及時告知醫(yī)生，及時處理，以免錯過最佳治療時機。

4.2 麻醉恢復期間，應加強肢體按摩和被動活動，使肢體處于功能位。

4.3 神經(jīng)根損傷后，應及時與患者和家屬溝通，注意患者的心理變化，培養(yǎng)患者的自信心，使患者認識到合理的醫(yī)療技術和措施可以使病情得到不同程度的恢復。

5 討論

硬膜外麻醉是將局麻藥注入硬脊膜外腔，硬脊膜外腔為脊髓的硬膜與脊髓的黃韌帶之間的間，凡脊髓發(fā)生出神經(jīng)都經(jīng)過此間隙進入各椎間孔，麻醉液進入此間隙可上下擴散，產(chǎn)生區(qū)域性麻醉。可通過調(diào)節(jié)局麻藥的量和濃度來達到所需的阻滯平面和阻滯濃度［1］。術前應仔細了解病情，認真查體，看是否存在麻醉禁忌征，麻醉困難。加強和患者及家屬的溝通交流，告知麻醉的風險和意外。麻醉穿刺時應注意穿刺手法，穿刺速度，謹慎用藥，麻醉過程中加強麻醉平面的觀察。神經(jīng)根損傷后，應積極治療，正確面對。及時應用能量合劑、抗生素、脫水劑、營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，配合物理治療，加強功能鍛煉，使患者早日恢復。

［1］劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學.北京：人民衛(wèi)生出版社，1989：576.

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