外傷性晶狀體半脫位繼發青光眼的手術治療

鄭志坤 陳燕華 胡竹林 李娟娟

眼部外傷常可導致晶狀體半脫位，而晶狀體半脫位可造成瞳孔阻滯、周邊前房角粘連、房角結構異常、睫狀體刺激、玻璃體移位等等，以上情況可誘發青光眼的發作。對該類患者進行快速診斷，并選擇合理的治療措施可減輕高眼壓對視功能的損害。本文對我院眼科所診治的外傷性晶狀體半脫位繼發青光眼患者35例（35只眼）的臨床特征、手術方式、預后等進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年1月至2011年8月于我院眼科就診的外傷性晶狀體半脫位繼發青光眼患者35例35只眼，男22例，女13例，均為單眼發病；右眼18例，左眼 17 例；年齡 17~66 歲，平均（45.2±11.5）歲。 所有病例均否認既往青光眼病史，30例表現為眼脹、眼痛，視力下降伴同側頭痛、嘔吐；少數患者出現單眼復視。均有明確眼部外傷史。術前最佳矯正視力：0.1~0.7者12例，0.05~0.1者15例，手動~0.05者8例。病程5 h~1個月，術前局部及全身降眼壓藥物不能控制眼壓，或停藥后眼壓再次升高，術前眼壓：26~60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均（46.23±10.41）mmHg。

裂隙燈檢查：患眼混合充血，角膜上皮霧狀水腫。前房淺者28例（80%），前房深度正常者7例（20%），5例可見前房玻璃體疝。房角鏡檢查：28例淺前房患者均有不同程度房角粘連，其中15例房角粘連范圍小于180°，13例房角粘連范圍大于180°。全部患者行UBM檢查：5例晶狀體脫位范圍小于1個象限，18例晶狀體脫位范圍在1～2個象限，5例晶狀體脫位范圍超過2個象限，7例因青光眼急性發作，無法判斷晶狀體脫位的程度，手術中證實晶狀體脫位。全部病例對側眼前房軸深及周邊前房深度均正常，房角開放，眼壓正常。

1.2 手術方法

根據患者前房角粘連和晶狀體脫位范圍，選擇不同的手術方式，術中玻璃體脫出至前房的患者聯合前段玻璃體切割術。

（1）房角粘連范圍<180°者 15例：4例晶狀體脫位小于1個象限、前房較深、晶狀體透明且無嚴重視力障礙或單眼復視，行“YAG激光周邊虹膜切除術”；9例晶狀體脫位范圍在1～2個象限，行“白內障囊外摘除+囊袋張力環植入+人工晶狀體植入術”；2例晶狀體脫位范圍超過2個象限，行“白內障囊內摘除+人工晶體懸吊固定術”。

（2）房角粘連>180°者 13例：3例晶狀體脫位小于1個象限且晶狀體脫位位于下方，選擇“復合式小梁切除術”；7例晶狀體脫位范圍在1～2個象限，選擇“復合式小梁切除+白內障囊外摘除+囊袋張力環植入+人工晶狀體植入術”；3例患者晶狀體脫位范圍超過2個象限，選擇“復合式小梁切除+白內障囊內摘除術”。

（3）房角開放者7例：晶狀體脫位范圍均在1～2個象限，實施“白內障囊外摘除+囊袋張力環植入+人工晶狀體植入術”。

1.3 術后治療與檢查

術后術眼常規應用妥布霉素/地塞米松滴眼液滴眼。角膜及前房炎癥反應較重時，全身加用地塞米松靜脈滴注抗炎。分別于術后1 d、1周、3個月、12個月進行隨訪檢查，包括最佳矯正視力、眼壓、前房深度、前房角及手術并發癥情況等。

2 結果

2.1 視力

所有患者術后1 d、1周、3個月、12個月最佳矯正視力均較術前有不同程度提高。最后一次復查，最佳矯正視力在0.3～1.0者28例，0.02～0.1者7例。

2.2 眼壓及前房深度

隨訪期內，28例房角粘連患者中，有25例術后眼壓控制在正常范圍內，平均（15.8±3.9）mmHg；3 例于術后3個月眼壓開始增高，加用降眼壓藥物控制在正常范圍，其中2例停藥后眼壓未升高。7例房角開放的患者僅去除脫位晶狀體，未實施小梁切除手術，眼壓控制理想，術后1周平均眼壓17.9 mmHg，隨訪過程無升高。28例淺前房者術后前房深度均恢復正常。

2.3 術后并發癥

35只患眼術后出現不同程度的炎癥反應，對癥治療后均緩解；1只眼出現人工晶狀體偏位，但未影響視力。行小梁切除術治療的13例患者中有1例出現術后淺前房，隨訪期內前房加深。術后無眼內出血、眼內炎、視網膜脫離等嚴重并發癥發生。

3 討論

晶狀體半脫位的常見病因有外傷性、先天性、自發性〔1〕。晶狀體半脫位繼發青光眼的常見類型有脫位晶狀體或玻璃體疝引起的瞳孔阻滯性青光眼，合并有房角后退的繼發性青光眼，晶狀體溶解性青光眼以及脫位晶狀體對睫狀體機械刺激引起的高分泌性青光眼〔2〕。這幾種繼發性青光眼會單獨或多種并存，臨床上最常見的是瞳孔阻滯性青光眼，其發病原因是脫位的晶狀體和/或玻璃體疝引起的瞳孔阻滯〔3〕。本組所有病例癥狀表現均為急性閉角型青光眼的癥狀。急性閉角型青光眼分原發性和繼發性，其中因晶狀體脫位引起的繼發性急性閉角型青光眼在眼科臨床中亦常被誤診為原發性急性閉角型青光眼，據文獻報道誤診率可高達5.61%，從而誤導藥物治療和手術方式的選擇，大大降低了手術成功率〔4〕。因此，對于急性閉角型青光眼患者，一旦發現對側眼與發作眼前房深度明顯不一致時，應仔細詢問病史，進行眼部的細致檢查，排除外傷所致晶狀體因素引發的繼發急性閉角型青光眼〔5〕。超聲生物顯微鏡（UBM）可鑒別晶狀體半脫位和原發性閉角型青光眼引起的虹膜膨隆：晶狀體半脫位引起的虹膜膨隆范圍局限，原發性閉角型青光眼的虹膜膨隆360°范圍內一致〔6〕。此外，UBM還可提供晶狀體懸韌帶斷裂和（或）松弛的范圍、部位，為手術方式的選擇提供了客觀依據〔7〕。

晶狀體半脫位繼發閉角型青光眼的治療取決于晶狀體脫位的位置及范圍、房角情況、晶狀體的硬度、眼壓可控性，健眼和患眼的視力以及眼底的狀況等，治療方法主要有藥物治療，激光治療和手術治療〔8〕。用藥物降低眼內壓是治療本病的最初手段，但不能達到根本的治療目的。一般情況下如果晶狀體透明且脫位范圍小于1個象限，房角粘連小于180°，無明顯視力障礙和難以控制的葡萄膜炎，可先行藥物保守治療控制眼壓，若伴有前房玻璃體疝引起瞳孔阻滯，使用睫狀肌麻痹劑散瞳后眼壓可下降者，可應用YAG激光虹膜切除術解除瞳孔阻滯，激光孔的位置應選擇在晶狀體未脫位的范圍內，以避免因玻璃體疝堵塞激光孔致激光術失敗〔9〕。據文獻報道，對晶狀體脫位造成的繼發性青光眼，解除晶狀體因素可使大部分患者眼壓恢復正常〔10〕。在本組病例中，我們根據房角粘連的范圍判斷是否在行晶狀體摘除的同時聯合復合式小梁切除術〔11〕。晶狀體脫位范圍在1～2個象限，房角粘連小于180°，行白內障囊外摘除+囊袋張力環植入+人工晶狀體植入術；晶狀體脫位范圍超過2個象限，房角粘連小于180°，行白內障囊內摘除+人工晶體縫襻固定術。術中玻璃體脫出至前房的患者聯合前段玻璃體切割術。房角粘連大于180°的病例同時聯合復合式小梁切除術。結果所有患者術后均獲得了良好的效果，術后最佳矯正視力有不同程度的提高，眼壓控制滿意，無嚴重并發癥發生。

晶狀體半脫位繼發青光眼，若眼壓不能得到及時控制，勢必導致視神經受損，造成視功能不可逆性損害〔12〕，且病程持續時間越長，眼壓越高，治療后眼壓控制和視力改善的效果越差。這提示晶狀體半脫位繼發青光眼需及時治療，控制眼壓，盡力保存殘余視功能，而根據晶狀體、房角、眼壓及視力等具體情況依照前述原則選擇不同的術式治療，有助于提高治療效果。

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