中醫藥治療濕性年齡相關性黃斑變性臨床研究的文獻質量評價

江 偉 梁麗娜

年齡相關性黃斑變性（age-related macular degeneration,AMD）亦稱老年性黃斑變性（senile macular degeneration，SMD），是威脅中老年人視功能的主要致盲性眼病之一〔1〕，隨著人口老齡化和環境因素的惡化，其發病率在逐年攀升。根據是否出現脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV），本病在臨床上分為萎縮型（又稱干性）和滲出型（又稱濕性）2種類型。濕性AMD患者視力下降明顯，預后較差，目前西醫治療主要有光動力療法和使用抗新生血管抑制劑等，但仍不能阻止患者視力進一步下降及眼底病變的進一步惡化。中醫藥治療本病具有一定優勢和特色，近年來報道很多，但文獻質量與療效不盡相同，本研究針對近年來國內外中醫藥治療濕性AMD的臨床文獻報道進行質量評價，以供臨床參考。

1 資料與方法〔2-3〕

1.1 檢索策略

1.1.1 檢索數據庫：（1）中文數據庫：中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國學術文獻網絡出版總庫（CAJD）、中國期刊全文數據庫（中國知網 CNKI）、中國醫院知識倉庫（CHKD）、萬方中華醫學會期刊數據庫、中國生物醫藥數據庫（維普VIP），未進行手工檢索。（2）英文數據庫：PubMed數據庫、Embase醫藥數據庫、Cochrane協作網中心注冊數據庫、JSTOR西文過刊全文庫、美國黃斑變性基金會數據庫、Ovid平臺醫學電子期刊。

1.1.2 檢索時間：1994年1月—2011年11月。

1.1.3 檢索詞：（1）中文檢索詞：以“黃斑變性”or“老年性黃斑變性”or“年齡相關性黃斑變性”and“濕性”or“滲出性”and “中醫”or“中藥”or“針灸”為主題詞和自由詞進行檢索。（2）英文檢索詞：檢索式為“macular degeneration”AND“wet”OR“choroidal neovascularization”OR“exudative”AND“Chinesemedicine”OR“Chinese herb”OR “acupuncture”，limits activated:humans，English.

1.2 評價對象的確定

1.2.1 納入標準：（1）1994年1月—2011年11月在正式學術期刊發表的臨床研究或治療文獻。（2）研究對象為濕性年齡相關性黃斑變性。（3）患者年齡、性別、病例來源不限。（4）使用中醫中藥（包括針灸）作為主要干預手段。

1.2.2 排除標準：（1）動物實驗、綜述、各數據庫重復報道、個案報道的文獻。（2）除中醫、中藥或針灸外其它干預手段治療者。（3）治療組干預措施除中醫藥或針灸外還使用了西醫治療。（4）研究內容及方案不符合醫學倫理道德者。（5）中醫藥治療AMD的文獻Meta分析、系統評價。（6）文章為個人經驗介紹而無具體病例者。（7）干預措施為食療、養生或預防保健者。

1.3 資料篩選方法

由兩位評價者獨立完成文獻題目及摘要的閱讀，根據納入及排除標準進行取舍，然后閱讀全文進行進一步取舍。對有分歧的文獻通過討論或由第3位研究者決定是否納入。

1.4 文獻評價方法

文獻質量評價根據Jadad評分量表進行評分，該量表從隨機序列的產生、隨機化隱藏、盲法以及撤出與退出4個方面對臨床試驗文獻的質量進行評價。

2 結果

2.1 一般情況

按檢索策略、文獻納入、排除標準，共篩選出中醫藥治療濕性老年性黃斑變性正式發表文獻78篇，均為中文文獻。閱讀全文后經Jadad量表評分〔4〕，大于等于3分的高質量臨床隨機對照文獻5篇，其中4篇分值為3，僅1篇文獻分值為4。篩選后文獻病例數量從2～131例不等，合計治療組2 108例2 508只眼，對照組559例749只眼。從文獻發表時間來看，呈現逐年增多的趨勢，2011年發表文獻最多，占發表總量的15.4%。全部文獻為單中心研究，沒有1篇文獻為國家或省、市級基金支持項目。

2.2 納入研究的特征

2.2.1 基線特征均衡性：有18篇文獻對組間基線特征均衡性進行了比較，占文獻總量的23.08%，占對照性臨床研究的78.26%。

2.2.2 樣本含量：沒有1篇文獻進行了樣本含量的估算。

2.2.3 診斷標準：55篇文獻有明確診斷標準，其中采用1986年8月中華醫學會眼科學會眼底病學組討論制訂的《老年性黃斑變性臨床診斷標準》的文獻最多，共33篇；此外，診斷標準采用《眼科全書》的2篇、《眼底病學》的3篇、《臨床眼科學》的1篇、《眼科學》3篇、《美國眼科學會臨床指南》1篇、《中華眼科學》2篇；中醫方面采用《中醫病證診斷療效標準》的6篇、《中醫眼科學》6篇、《中醫臨床診療術語》2篇、《中醫虛證辨證參考標準》2篇、《中醫病證診療全書》1篇。

2.2.4 納入和排除標準：78篇文獻中有明確納入標準者12篇，占15.38%；具有排除標準的文獻有10篇，占12.82%。

2.2.5 中止和撤出標準：共有2篇文獻有病例中止或撤出標準，占2.56%。

2.2.6 干預措施：（1）治療組：采用一組固定方劑治療的方法最多，共50篇，占64.10%；采用中藥辨證分型方法治療的有13篇，共提到7種證型：其中脾虛氣弱型最多，13篇中均有此型，肝腎虧虛型12篇，痰瘀互結型8篇，氣滯血瘀型5篇，肝郁火旺或心肝火旺5篇，陰虛火旺3篇，心脾兩虛1篇。在其它治療方法中，綜合療法有10篇文獻，包括口服中藥聯合靜脈點滴中藥制劑、靜脈點滴聯合離子導入、口服中藥聯合針灸治療以及靜脈點滴聯合肌肉注射。此外，單純使用針灸治療有1篇文獻、單純使用復方樟柳堿穴位注射文獻1篇、口服復方血栓通膠囊2篇、口服可明膠囊1篇。（2）對照組中，采用維生素類及微量元素作為對照治療的最多，共16篇，占59.25%，其中主要包括維生素C、維生素E、維生素 B6、蘆丁、葡萄糖酸鋅片等。此外，采用七葉洋地黃雙苷滴眼液（施圖倫滴眼液）點眼的有4篇，經瞳孔溫熱療法（transpupillary thermotherapy，TTT）治療的有 2 篇。中成藥包括石斛夜光丸、三七片、銀杏葉片、杞菊地黃丸、六味地黃丸、明目地黃丸，共計7篇，對照組未予任何治療者1篇。

2.2.7 觀察時間：從0.5～12個月不等，在以3個月為觀察周期的最多，共21篇，占26.92%；其次為2個月和6個月，分別為15篇和7篇，各占19.23%和14.58%；未提及觀察時間的有15篇，占19.23%。

2.2.8 療效判定標準：在以單項指標作為評價方法的各療效標準中，視力最多，有25篇，占37.88%；其余眼底表現有6篇，熒光素眼底血管造影有5篇，Amsler表1篇，生存質量1篇，血脂、血液流變學2篇，ERG 2篇，OCT 5篇，視野1篇，中醫證候4篇。以2種或2種以上指標綜合評價療效的文獻共41篇，占62.12%。無明確療效判斷標準的文獻有12篇，占15.38%。

2.2.9 療效結果分析：以視力作為療效判定標準的有效率從50%～83.31%不等，平均71.21%；以綜合評價作為療效判斷標準的有效率16%～90%，平均69.26%。另外治療組療效不如對照組的文獻有3篇。

2.3 納入研究的質量評價

2.3.1 隨機及隱匿：78篇文獻中有23篇有隨機字樣，其中5篇文獻提到隨機方法，均為隨機數字表方法。其余研究均提未及隨機分配方案，所有文獻均無隨機方案的隱藏。

2.3.2 樣本含量情況：所有文獻均無樣本含量估算，試驗組樣本含量超過50只眼的有19篇文獻。

2.3.3 對照：共27篇文獻設立了對照組，占34.62%，均為1個對照組。

2.3.4 盲法：所有文獻均未采用盲法。

2.3.5 失訪或脫落：僅有2篇文獻有明確記錄，占2.56%。

2.3.6 隨訪：共有11篇文獻出現隨訪字樣，其中7篇有具體時間，從3個月至12個月不等。其余67篇（占85.90%）均未進行隨訪。

2.3.7 統計學方法：明確提到具體統計學方法的文獻有22篇，占28.21%。其中有8篇文獻使用SPSS軟件處理系統，經Ridit分析的有3篇，logistic回歸分析的有1篇，單用卡方分析的有5篇，同時使用t檢驗和卡方分析的有5篇。

2.3.8 安全性評價：有4篇文獻進行了安全性評價，其中一篇報道了不良反應，90例患者中有15例出現輕度腹瀉，1例出現輕度惡心，1例出現夜寐欠安（多夢）。

3 討論

3.1 文獻總體情況

從文章發表數量上來看，近年來中醫藥治療黃斑變性的文獻呈逐年增多的趨勢，一方面是由于這個疾病在眼科領域逐漸受到重視，而且隨著我國人口老齡化情況日趨嚴重，本病的發病率逐年增多；另一方面是由于本病屬于難治性眼病，西醫目前的治療手段尚沒有很好的治療效果，而中醫藥具有自身的優勢和特色，在臨床治療上的確具有一定作用。但目前發表的文獻整體質量較差，Jadad量表評分僅有1篇文獻為4分。無論從隨機隱匿、盲法、樣本量估算，還是從對照、中止及撤出等各方面來看，尚無1篇高質量的臨床研究。78篇文獻中也無1篇受到基金支持和資助，說明有關本病的研究需得到進一步的重視和資金投入。

3.2 診斷標準和療效判斷標準

從本文涉及到的文獻來看，這2個標準尚不統一，有待于組織研討進一步規范化。西醫方面有7種診斷標準，中醫方面涉及5種診斷標準，療效判定標準有11種，這也是臨床研究結果波動較大的部分原因，使臨床研究結果很難得到廣泛認可。因此應該組織相關學會或專業委員會進行討論修訂，結合國際最新診療標準以及中醫學自身特點，制訂出科學有效、能與國際接軌的中西醫結合診療標準規范。

3.3 治療方法

從治療方面來看，目前中醫藥治療本病以單方驗方為主，這有利于臨床經驗的推廣應用。從本病臨床證型來看，脾虛氣弱、肝腎虧虛、痰瘀互結以及氣滯血瘀是最常見的4種證型，其中脾虛氣弱證位居首位，這也為臨床治療采用固定成方或成藥的方法提供了依據。

綜上所述，目前中醫藥治療濕性AMD的臨床研究尚處于臨床經驗總結、療效觀察階段，文獻總體質量較差，療效差異性很大，可信度不高，無法將中醫藥治療本病的優勢和特色充分顯示出來。中醫藥治療濕性AMD臨床試驗的方法學質量有待從以下幾個方面提高：（1）按照隨機、對照、盲法原則進行試驗設計并實施隨機方案隱藏；（2）從目前本病的臨床表現、病變規律以及中醫證型特點來看，本病證候特點以脾虛氣弱，氣虛不能攝血，血溢脈外而成瘀為常見，因此在既往臨床經驗的基礎上可以形成固定治法方藥，規范中藥復方，減少臨床運用變異；（3）采用公認統一的診斷和療效判斷標準及評分量表；（4）詳細記錄藥物不良反應、病例丟失與失訪；（5）半年以上隨訪以及報道重要的臨床結局。相信經過更加嚴格規范的中醫臨床試驗而獲得更加可靠的臨床證據之后，中醫藥治療本病的研究開發必將為臨床患者帶來福音。

[1] Al-Akily SA，Bamashmus MA，Al-Mohammadi KA.Causes of blindness in people aged 50 years and over:community-based versus hospital-based study[J].East Mediterr Health J， 2010，16（9）：942-946.

[2] 李學晶，楊薇，唐由之，等.中醫藥治療年齡相關性黃斑變性文獻的方法學質量評價[J].中國中醫眼科雜志，2009，19（2）：83-86.

[3] 謝雁鳴，王永炎，樸海垠.構建中醫軟指標療效評價模式的初步探索[J].中國中西醫結合雜志，2007，27（6）：560-564.

[4] 胡偉，徐蕾，錢先.中醫藥治療干燥綜合征隨機對照試驗的質量評價[J].中國循證醫學雜志，2011，11（8）：978-982.