帕金森氏病合并肺部感染臨床漏診漏治分析

于小惠

帕金森氏病是一種緩慢進展的神經系統變性疾病，疾病晚期，由于嚴重的肌強直，全身僵硬終致臥床不動，直接死亡原因多為肺部感染。臨床上常常因為多種原因治療效果不佳，病死率高，除與患者營養狀態差，免疫力低下，耐藥菌產生有關以外，還與針對帕金森氏病的治療不充分(漏治或劑量不足)有關。肺部感染常認為與誤吸有關，還與病程晚期包括肋間肌在內的軀干肌受累有關，對此臨床醫生往往認識不足，重視不夠。作者就近十年診治帕金森氏病合并肺部感染臨床觀察，治療效果分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2001年1月至2011年3月，門急診及病房共收治帕金森氏病合并肺部感染病例34例，男18例，女16例，年齡55～83歲。其中由外院轉入5例。

1.2 臨床表現 患者咳嗽(34例)，痰液不易咳出或不能咳出(32例)，氣急(R)＞25次/min(30例)，呼吸衰竭(26例)，呼吸機輔助呼吸(5例)，發熱(12例)，體溫不升(2例);既往有明確帕金森氏病史(33例)，低體重(10例)(男50公斤，女＜45 kg，但均＞41 kg);體檢可發現頸肌僵直(33例)。兩肺呼吸音低，胸廓活動度下降明顯(33例)。肺聞及濕啰音、痰鳴音(32例)。

1.3 輔助檢查 均有胸部X線證實肺部感染存在。考慮吸入性肺炎者23例。

1.4 漏診治情況 34例病例中既往有明確帕金森氏病史33例，33例均先后應用(美多芭、安坦等)，并且服藥后患者震顫、肌僵直，運動遲緩均有不同程度的改善而診斷。32例(94.1%)停藥或減量或減少服藥次數。復方左旋多巴(卞絲肼左旋多芭)不足62.5～125 mg。2～3次/d。停藥或減量多發生于患者疾病加重前后，出現厭食或吞咽及進食困難，意識改變(嗜睡、昏迷)，咳嗽或氣急明顯，呼吸機輔助呼吸后;禁食患者;1例無明確帕金森氏病史，因體檢時發現肌張力偏高，追問病史既往有四肢震顫、僵硬，運動受限，吞咽困難史，經予左旋多巴治療有效后診斷。

1.5 診斷依據 靜止性震顫、肌強直、運動徐緩、姿勢步態異常四個癥狀和體征中的二個，排除帕金森綜合征和其他疾病。單側起病加上對左旋多巴有療效則更支持原發的帕金森病的診斷［1］。

1.6 治療情況 在原抗生素治療和或呼吸機輔助治療，營養支持基礎上，其中33例患者已存在吞咽不協調，吞咽困難;意識改變(嗜睡、昏迷)者28例，伴呼吸機輔助呼吸5例，34例患者均置鼻飼胃管予流質的同時，予復方左旋多巴(卞絲肼左旋多芭)62.5-125 mg。2～3次/d。根據病情而漸增劑量至療效滿。療效不佳或加用或改用其他抗帕金森病藥物。

1.7 療效判定標準 有效:患者呼吸頻次由急變緩，咳痰由難變易，不能咳痰変能咳出，胃納精神好轉，體溫好轉，肺部啰音減少;無效:咳嗽咳痰，氣急未見改善。

2 結果

有效:32例。無效:2例。(三天內為觀察期限)

3 討論

帕金森氏病又稱震顫麻痹，是中老年人常見的中樞神經系統變性的疾病。以黑質多巴胺能神經元變性和路易小體形成為病理特征，是中老年人常見的運動障礙疾4病。65歲發病率約為2%，肺部感染是最常見死因。從本觀察作者認識如下。

3.1 主觀認識不足 帕金森氏病臨床表現為靜止性震顫、肌強直、運動徐緩、姿勢步態異常等。四肢累及較早，疾病晚期，對下頜、口、唇、舌及頭部均可受累已被廣泛認識，對頸肌、肋間肌受累常被忽視。肺部感染常認為與誤吸有關，但病程中包括肋間肌在內的軀干肌受累有關，體檢可發現頸肌僵直、兩肺呼吸音低，胸廓活動度下降，臨床除表現吞咽困難，誤吸、吸入性肺炎發病率高外，咳痰廓清能力下降常被忽視。是導致家屬甚至臨床醫生往往主觀認識不足重視度不夠。臨床予插胃管，防誤吸較普遍重視，但針對帕金森氏病治療的藥物口服劑量存在普遍不足未得重視。另外，當老年帕金森氏病患者出現感染(如肺炎)時，靜止性震顫可消失，隨全身情況的好轉再度出現。也可能是患者家屬及臨床醫生漏診漏治的原因。

3.2 臨床治療表現只重視加強抗炎、營養支持，包括呼吸機輔助呼吸等措施，而針對帕金森氏病的充分治療作得不夠，表現為停藥、減量、或總量不變但服藥次數減少;或維持發病前不足劑量，可能是患者肺部感染誘發或加重，以及治療效果不佳的重要因素。

3.3 客觀上因目前治療帕金森氏病常用藥物均為口服藥物，患者張口困難、吞咽困難，意識改變(嗜睡、昏迷)、呼吸機輔助呼吸，均造成患者服藥依從性差，故絕大多數患者(本觀察96%)均需置鼻飼胃管給藥，對這些患者臨床醫生應強調置鼻飼胃管的重要性。

3.4 對無明確帕金森氏病史，體檢時發現肌張力偏高，追問病史既往有四肢震顫、僵硬，吞咽困難史，可經予左旋多巴治療有效后診斷。但需排除帕金森綜合征和特發性震顫、良性震顫相鑒別。肌張力高者需排除是否合并繼發性癲癇抽搐所致，后者肌張力高是一過性的。

3.5 在條件許可的情況下，先使用多巴胺受體激動劑治療，在療效減退時再加用左旋多巴治療，如在診斷為帕金森病時患者年齡達65～70歲以上，也可以考慮一開始就使用左旋多巴治療。帕金森病藥物治療的總原則就是用盡量少的種類、盡量小的劑量盡量好地控制癥狀。肺部感染嚴重者，排痰不能的，呼吸衰竭者放寬應用指征。調整用藥時美多芭總劑量先不變，增加服藥頻次，應從小劑量開始，逐漸滴定到需要的劑量。

3.6 而針對帕金森氏病的充分治療后，患者全身肌張力下降，肌力增加，包括頸肌、舌肌、肋間肌肌力及協調性可能增加咳痰廓清能力，從而有效地減少了因咳痰不能而需使用氣管插管、氣管切開和需呼吸機輔助呼吸的必要。

［1］中華醫學會神經病學分會運動障礙及帕金森病學組 帕金森氏病治療指南.中華神經科雜志，2006，39(6):6.