集束干預策略與先心術后呼吸機相關性肺炎的護理體會

孫景茹 王秋紅 劉宏

對我院2008年6月至2011年8月先天性心臟病手術入住ICU的2921例患兒采取集束干預策略預防呼吸機相關性肺炎的護理經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男1824例，女1097例。年齡3月齡～6歲，平均年齡2.7歲。體重4.6～18 kg。其中室間隔缺損1264例、房間隔缺損642例、法洛氏四聯癥924例、右室雙出口18例、完全型心內膜墊缺損13例、部分型心內膜墊缺損26例、肺靜脈異位引流13例、肺動脈閉鎖3例、單心室10例、大動脈轉位8例。術后機械通氣3.2 h～24 d，平均3.5 d。

1.2 方法

1.2.1 床頭抬高30°～45°角，頭偏向一側，減少口鼻腔分泌物及胃內容物誤吸。抬高床頭排除相應禁忌證如血流動力學不穩等情況。鼻飼時調整進食速度與量，少量多餐，避免返流誤吸;制訂好拔管計劃，每日評估記錄機械通氣患兒心、肺功能，血流動力學。心肺功能穩定患兒，每天早上交班前暫停鎮靜藥，聲音刺激促醒，通過GCS評分觀察患兒的神經系統情況以重新評估患兒的病情及有無并發癥。喚醒期間，密切觀察患兒心率、心律、血壓、血氧飽和度、動脈血氣、呼吸做功等，做好病情觀察，杜絕意外拔管;每小時觀察胃液并盡可能早開始腸內營養，保護胃黏膜的特性，使用胃黏膜保護劑，預防改善消化道出血;使用鎮靜、鎮痛及肌松藥物，長時間臥床，動、靜脈導管的留置，血流動力學的改變等導致深靜脈血栓的發生率增高，肺栓塞幾率相應增加，是致命并發癥。護士每30 min～1 h為患兒進行全身撫觸及肢體按摩，所有藥物治療經深靜脈留置管注入，禁止下肢靜脈給藥。

1.2.2 其他 接觸患兒前后嚴格進行手消毒避免病原菌在患兒之間傳播定植，或通過吸痰及其他操作致細菌進入下呼吸道引起VAP;呼吸機管道會產生細菌定植，細菌可通過帶菌的霧化器或呼吸機管路內冷凝水被吸入呼吸道。調整合適霧化溫度防止過度濕化造成大量冷凝水形成及痰液過渡濕化影響氣體交換反復吸痰增加感染機會。聲門下和氣管套管氣囊上方常有大量分泌物積聚，間斷聲門下分泌物引流是有效的VAP預防方法［1］。觀察口腔黏膜情況，2次/d棉球清潔牙齒、舌面和牙齦，口唇涂抹潤唇劑。護理液選用2%氯已定或生理鹽水。帶管超過24 h采用擦洗+沖洗法行口腔護理，此時注意套管氣囊壓力，防止誤吸;每1～2小時變更體位，加強體療［2］;吸痰前后純氧2 min吸入、膨肺。嚴格無菌操作，禁止生理鹽水或任何溶液經氣管插管注入肺部。加強呼吸道加濕、應用化痰藥物、正確體療可有效促使痰液排出;積極營養支持、保持內環境處于相對衡定狀態、合理使用糖皮質激素。

2 結果

本組97例出現不同程度VAP，男63例，女34例。39例最終因多器官功能衰竭死亡，其余經積極采取各種有效對癥處理順利脫機轉出ICU。

3 討論

呼吸機集束干預策略:主要包括抬高床頭、每日“喚醒計劃”、消化性潰瘍的預防、深靜脈血栓(DVT)的預防［3］等，其他干預策略包括嚴格執行手衛生、加強呼吸機管道管理、嚴格執行無菌操作進行吸痰等。專家發現，將消化道潰瘍、DVT的預防措施合并其他呼吸機集束措施一起應用時，患者VAP發生率會明顯降低。在ICU住院日數、VAP發生率和病死率方面，密閉式氣管內吸痰方法并不優于開放式吸痰方法，密閉式吸痰方法反而會增加呼吸道細菌定植的機會，延長機械通氣天數［4］。嚴格、正確的洗手保持手部衛生是最基本最有效減低交叉感染的措施。施行呼吸機集束干預測量平均減低VAP發生率的45%。

分析心臟術后VAP的危險因素及預防中存在的問題;把預防VAP的措施應用在部門內所有使用呼吸機的患兒。每天監控，確定措施持續有效執行。護士及醫生通力合作，加強細節護理，協調團隊各部門功能更好發揮團隊的功能和作用。

［1］徐璟，馮波，賀玲，等.不同口腔護理方法預防呼吸機相關性肺炎及口腔感染的效果觀察.護理學雜志，2007，22(7):56-57.

［2］丁文祥，蘇肇伉，史珍英，等.小兒心臟外科重癥監護手冊.上海:上海世界圖書出版公司，2009:76-79.

［3］陳永強.呼吸機相關性肺炎與呼吸機集束干預策略.中華護理雜志，2010，45(3):197-199.

［4］熊恩平，周澤云.不同氣道濕化和吸痰方法對預防急性呼吸窘迫綜合征患者痰痂形成的影響.中華護理雜志，2011，46(4):341-343.