彭培初教授談附子的臨床運用*

陳 敏，王 怡，彭 煜

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院全國名老中醫藥專家彭培初傳承工作室，上海 200437)

彭培初教授是我國第一批具有大學本科學歷的高級中醫師，1995年獲上海市衛生局命名的首批“上海市名中醫”，享受國務院特殊津貼專家，全國第三批、第四批名老中醫藥專家學術經驗繼承班指導老師。歷任上海市第一人民醫院分院中醫內科主任醫師，上海市中醫藥學會內科分會副主任委員，上海市中醫脾胃病醫療協作中心副主任委員，上海市中醫前列腺專病醫療協作中心主任委員，中國中醫藥學會前列腺疾病專業委員會副主任委員等職。

附子，辛、甘、大熱，入心、脾、腎經，乃溫陽之要藥，又被譽為百藥之長，具有補火助陽、散寒除濕的功效?！渡褶r本草經》記載：“附子味辛、溫，主治風寒咳逆，邪氣，溫中，金創，破徵堅積聚，血瘕，寒濕，痿躄，拘攣，膝痛不能步行。”附子被歷代醫家視為補火要藥，古今有諸多醫家喜用附子。彭老行醫50 a余，熟讀經典著作，查閱典籍，勤求古訓，博采眾方，善于廣泛學習各家醫案，強調臨證實踐，重視臨床實效，對附子的運用既遵循經典，又不拘泥于經典，可變見于寒熱溫涼、虛實補瀉之中。本文將彭老對附子的應用作一探討。

1 附子與溫熱藥配伍

麻黃細辛附子湯為《傷寒論》治療少陰陽虛、外感風寒的代表方，功能溫腎陽、解表邪?！秱摗吩唬骸疤栕C發熱，脈當浮，今反沉;少陰證脈沉，當無熱，故曰反也。熱為邪在表，當汗，脈沉屬陰，又當溫，故以附子溫少陰之經，以麻黃散太陽之寒而發汗，以細辛腎經表藥，聯屬其間，是汗劑之重者。”然細品該方，麻黃辛溫通散、宣通經氣;細辛辛溫雄烈，擅祛陰分寒邪;附子大辛大熱，溫陽除濕。三藥皆為辛溫雄烈之品，合為純陽之劑，實能通達內外之陽氣。附子配細辛《本草正義》云：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經純陽之要藥，外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷，徹內徹外，凡三焦經絡，諸臟腑有真寒，無不皆治。”“細辛，芳香最烈，故善開結氣，宣泄郁滯，通利耳目，旁達百骸，無所不至”，故二者合用，內外兼顧，溫陽氣，散寒凝，蠲痰飲，以療陽虛寒凝之證。近代傷寒大家陳亦人教授指出：“該方主要作用是溫經通陽，臨床應用范圍很廣，并不限于少陰兼表證?！薄睹}經》云：“遲為陽不勝陰，故脈來不及?！崩顣r珍則曰：“遲來一息至惟三，陽不勝陰氣血寒?！边t脈為陽虛之征，由于陽虛，內臟會出現寒象證候，陽虛為本，虛寒為標。故治療當以溫陽益氣為主，以促使陽氣布散，血脈通暢。彭老認為，上述經典中提及的遲脈與現代醫學的緩慢性心律失?；疽恢?，臨床往往表現為四肢清冷，自汗出，心悸，胸悶劇則胸痛，唇紺;脈結或代而無力，或沉遲，或微細，甚則脈微欲絕;舌胖色淡，或淡紫，或青紫，苔白或薄白，或白滑、白膩之心陽不振者，常見于心陽不振之病毒性心肌炎，心腎陽虛之冠心病、風心病等，對于此類疾病導致的緩慢性心律失常，彭老常以麻黃細辛附子湯治療。該方以細辛為主，附子為輔，麻黃助陽，鼓舞心氣而溫陽通脈，既溫養腎(少陰)中之元陽，又溫陽腠理(太陽)之衛陽，使陽氣敷布全身，內則涵養真陽，外則溫經御寒，達到治療目的。

2 附子與寒涼藥配伍

彭師熟讀經典著作，在總結前人經驗的基礎上，結合自己數10 a的臨床經驗，將寒熱并用的治法融會貫通，彭老經驗方——溫腎化痰方是附子與寒涼藥配伍運用的較好體現。全方既有溫熱之附子、肉桂等，同時又配伍運用清熱之黃連、制大黃等?！督饏T要略》中指出：“病痰飲者，當以溫藥和之?！睖啬I化痰方以附子、肉桂共為君藥。附子味辛甘，性大熱，歸心、腎、脾經，《本草匯言》云：“回陽氣，散陰寒，逐冷痰……附子乃命門主藥……”故有回陽救逆、助陽補火、散寒止痛的功效;肉桂味辛甘，性大熱，歸腎、心、脾經，《湯液本草》曰：“補命門不足，益火消陰?！逼渚哂醒a火助陽、散寒止痛、溫經通脈之效。二者共奏溫腎補陽、行氣血、化寒濕之效。方中附子、肉桂等是溫熱補陽的大熱藥;黃連、制大黃等是苦寒清熱的寒涼藥，具有清熱燥濕，瀉火解毒之效;附子辛熱，為溫陽散寒之要藥。大黃苦寒，《神農本草經》曰：“蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷。”在“非溫不能散其寒，非下不能去其實”的情況下，附子配大黃，溫通兼施，如《金匱要略》之大黃附子湯、臨床運用多取兩藥溫陽活血、瀉濁解毒之功治療慢性腎功能衰竭屬陽氣虛衰者，以降低血中尿素氮及肌酐，改善腎功能。兩者一寒一熱，大相徑庭，一攻一補，治各有別，然把兩者結合起來，既加重化痰理濕之功，相得益彰，又相互抵制其過寒過熱之弊端。彭老在數10 a臨證實踐過程中，運用此方治療腦動脈硬化、高脂血癥、中風后遺癥等具有“痰迷心竅”特征的疾病，臨床收到良好的治療效果。

彭老認為，許多慢性炎癥單用清熱解毒法治療往往療效不甚滿意，分析其中緣由為久病體虛而濕熱火毒不解，他從仲景烏梅丸諸方寒溫并用得到啟發，溫清并用，補瀉兼施?？嗪鍩釀┡涓阶樱粍t可防止苦寒藥傷胃和大寒之劑冰伏臟腑，二則可用附子作為向導，引苦寒之藥直達病所。有些慢性腸胃炎癥見泄瀉、腹痛、嘔吐，證屬寒熱夾雜、正氣虧虛，病位在厥陰。烏梅丸乃苦辛酸合劑，方中烏梅有澀腸止瀉之效;蜀椒、附子以溫腎，則火有所歸，而肝得所養，是固其本;細辛、干姜辛以散之;桂枝、當歸引血歸經;泄瀉兼夾腹痛、胸中煩熱往往夾雜濕熱之氣，黃連、黃柏苦寒清熱，寒因熱用，同時兼制辛熱諸藥。全方調其寒熱，酸已收之，下利自止。如此溫清并用后，病隨即向愈。

彭老在治療慢性前列腺炎時也常常以附子與清熱藥配伍。傳統觀念認為，前列腺炎是由于濕熱下注，治法多從濕熱立論;但彭老認為，慢性前列腺炎遷延期往往表現為小腹會陰脹痛，腰臀酸痛，肛門墜脹等癥狀，此階段熱邪漸退，濕邪滯留，且很多患者往往已反復投以苦寒瀉下之劑，久則傷陽挫正，冰伏肝脈，纏綿難愈，當注重腎氣虧虛，氣滯痰凝濕阻，寒濕為患，正如《金匱要略》言：“病痰飲者，當以溫藥和之。”因此，彭老在處方用藥時喜用溫腎助陽之品，如附子、肉桂之類溫化局部痰濕，與化濕藥、清熱藥同用，有如離照當空，濕邪自散之妙。同時，清熱藥起到了在局部控制炎癥的作用，彭老臨證標本兼顧，寒熱并用，經臨床反復驗證，每每取得良好效果。

3 附子與其他藥配伍

3．1 附子、黃精、五倍子配伍的臨床運用

元代朱震亨曰：“五倍子，噙之善收頑痰，解熱毒，佐他藥尤良。黃昏咳嗽，乃火氣浮入肺中，不宜用涼藥，宜五味、五倍斂而降之?！笨梢姡灞蹲訉Ω煽纫箘≌哂酗@著的效果。李時珍《本草綱目》論五倍子曰：“斂肺降火化痰飲止咳嗽，消渴盜汗……”然倍子酸澀之味甚是厲害，對胃黏膜有損傷，可用五倍子佐它藥以減少對胃的刺激。結合古代醫家經驗，及半夜干咳之病機特點，彭老運用附子、黃精、五倍子治療干咳夜劇者有顯著效果。久咳者，往往伴有腎氣不足之征象，附子入腎經，有溫腎納氣之功效;五倍子入肺經，有斂肺止咳之功效;黃精入脾經，味甘潤，有健脾養陰之效，同時能緩和五倍子酸澀之味。諸藥合用，溫腎斂肺止咳，運用于臨床收效頗佳。

3．2 附子與活血藥配伍的臨床運用

彭老在臨床診治過程中也時常將附子與活血藥同用，收到較好的臨床效驗。彭老認為，附子熱而辛散，有振奮陽氣而行推助之功，且中醫素有“久病多瘀”之說，血屬陰，欲其活必先動，欲其動而必加入附子，所謂“陽主動”，血得之而能活，瘀遇之而能散，如此將溫熱藥與活血藥配伍，附子起到了畫龍點睛之妙。彭老在慢性腎功能不全的診治過程中時常將附子與活血藥同用。中醫學認為，該病往往是由于痰瘀濕熱之邪阻塞于絡脈所致，痰濕瘀均為陰邪，故有陰邪阻于陽絡，非單純活血化瘀所能奏效，溫里散寒的附子等正可逐散陰邪，又能溫通絡脈?，F代醫學研究證實：腎臟疾病常有微循環障礙而使機體處于高凝狀態，活血化瘀藥物能有效地改善機體的微循環和高凝狀態，如此配伍用藥能更好地穩定腎功能，延緩腎衰竭的進程。

4 小結

彭老指出：合理地運用附子，要全面認識附子的功效，臨證正確地進行中醫辨證論治。附子可用于多種疑難雜癥的治療，但須因病、因時、因地、因人而異。臨證要善于抓住主證，知常達變，用之得當，配伍精良，恰到好處，確實效果滿意，對于提高臨床療效尤如點睛之筆。