乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經的意義

張五德 王志軍 段勛偉 程建岳 王 耿 梁志偉 隨帥鋒

河南汝州市第一人民醫院胸外腫瘤外科 汝州 675000

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，目前手術在其綜合性治療模式中占據重要位置。隨著對腫瘤生物學行為和其病理生理機制的研究，手術范圍趨于縮小，乳腺癌改良根治術已經成為治療I、Ⅱ期乳腺癌的主要術式。手術中由于對肋間臂神經的認識不足，術后患者常出現上臂及腋窩皮膚的感覺異常，如麻木、酸脹、疼痛、蟻行感等，影響患者的生活質量和心理健康［1］。我院自2008－2011年，行乳腺癌改良根治術54例，其中行保留肋間臂神經手術47例，術后腋窩及上臂感覺障礙發生率明顯下降，取得良好臨床效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組54例均為女性患者，年齡35～66歲，平均45．2歲。按1997年國際抗癌聯盟臨床分期：I期22例，Ⅱ期32例。入組患者排除原有肢體麻木或運動障礙者，均行乳腺癌改良根治術Ⅰ式（Auchincloss－Madden法），術中完整保留肋間臂神經47例，切除肋間臂神經7例作為對照組。

1．2 手術方法 乳腺癌改良根治術Ⅰ式中，切除乳腺組織后，清掃到腋窩淋巴結時，顯露腋靜脈，清掃其周圍的淋巴脂肪組織，再沿胸壁由上而下清掃到第2肋間，在胸小肌外側緣脂肪囊內即可見到與胸長神經相垂直交叉，橫行走向上臂內側的條索狀，即為肋間臂神經，以橡皮條牽起神經，自內向外銳性剝離，保護好該神經后再清掃其他腋窩淋巴脂肪組織。如腋窩淋巴結腫大質硬時或有神經受侵粘連者，則切除肋間臂神經。

2 結果

本組54例患者中，成功保留肋間臂神經組47例，上臂內側及腋部皮膚感覺正常42例（89．36%），感覺異常5例（10．64%）；而切除肋間臂神經組7例中有5例患者均有不同程度的感覺障礙，主要表現為患側胸壁、腋窩和上臂部位的疼痛、麻木和感覺障礙，恢復緩慢。保留肋間臂神經的5例感覺異常均在術后1～2個月內恢復，切斷肋間臂神經組7例中5例感覺異常程度重，但多在術后3～6個月癥狀有所改善，2例術后恢復接近正常。保留肋間臂神經組與切除肋間臂神經組差異顯著，2組患者在術后隨訪3a均未見腫瘤局部復發。

3 討論

乳腺癌現已成為女性最常見的一種惡性腫瘤［2］，手術是其主要的治療手段，手術方式也隨著對其病理生理的進一步認識，形成以手術為主，結合放化療和內分泌治療的綜合治療模式。手術方式也從擴大根治術、根治術向改良根治術、保乳手術發展，手術范圍縮小，減少術中各種損傷正成為新的發展方向［3］。既往重視術中胸長神經、胸背神經的保護，而忽視肋間臂神經的保護，導致術后患側胸壁及上肢麻木等感覺障礙的出現，影響患者的生活質量。

3．1 肋間臂神經的解剖及顯露 肋間臂神經屬純感覺神經［4］，是第2肋間神經的外側皮支，與臂內側皮神經聯合構成，可有第3或第1肋間神經的外側皮支參與，直徑約0．2 cm，自胸小肌外緣后內側第2肋間穿出，在胸背動靜脈淺層行走，跨過腋窩，穿行于腋靜脈下方的脂肪組織內，在背闊肌上部前緣，進入上臂，分布于上臂內側及腋后部皮膚。

顯露肋間臂神經有3條途徑，即經起始部途徑、經腋靜脈下方途徑及經背闊肌途徑。我們在手術中常采取經起始部途徑保留肋間臂神經的方法。游離皮瓣后，將乳腺翻向外側、切除乳腺至胸小肌外緣脂肪囊薄弱處剪開，即可見直徑約2mm的肋間臂神經，觸摸呈見琴弦樣，近端自前鋸肌處穿出，平行于腋靜脈、分離達背闊肌前方的脂肪組織后，顯露其遠側端，確認肋間臂神經無誤。如肋間臂神經顯露困難，我們采取腋靜脈下及經背闊肌途徑。在47例保留肋間臂神經手術中，經起始部途徑成功顯露該神經共42例，有2例出現感覺障礙，且程度輕微，2周后恢復；經腋靜脈下及經背闊肌途徑顯露5例，3例出現術后感覺障礙，經1～3月感覺障礙恢復。

3．2 乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經的臨床意義 乳腺癌術后患者，常出現的腋窩上肢及肩部的疼痛、麻木現象，嚴重影響患者的術后生活質量，加重患者的心理負擔，經研究證實與肋間臂神經的損傷有關［5］。Roses報道乳腺癌腋淋巴結清掃術中切除肋間臂神經190例，76．5%的患者有后上臂及腋窩部有麻木感，持續性疼痛者2．5%。王圣應等［6］報道，保留肋間臂神經手術患者中69．12%感覺正常。本組保留肋間臂神經47例患者術后患側上臂內側及腋部皮膚感覺正常42例，5例出現感覺障礙。切除肋間臂神經組7例術后均有感覺障礙，主要表現為患側胸壁、腋窩和上臂等部位的疼痛、麻木和感覺障礙，恢復緩慢。保留肋間臂神經組患者在隨訪的36個月期間局部均未發現復發、轉移和死亡。未保留該神經組7例也均未出現局部復發。結果表明：保留肋間臂神經并不增加乳腺癌術后的局部復發率。

在I、Ⅱ期乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經，部分出現術后短期的感覺障礙，這可能與術中的牽拉、電刀的燒灼熱傳導、瘢痕壓迫等因素有關，但經過修復后，僅有少數患者有輕微的感覺障礙，極大地提高了患者的生存質量。但也不能一味的追求保留肋間臂神經，而忽視手術的根治性。因此，乳腺癌手術是否保留肋間臂神經應視具體情況而定。對于患側腋下淋巴結腫大或肋間臂神經受侵者則不應保留肋間臂神經。因此，在乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中，有選擇性地保留肋間臂神經，有利于提高患者術后生活質量。

［1］Grabska J，Tubbs R，Louis R．An unusual union of the intercostobrachia1nerve and the medial pectoral nerv－e［J］．Folia Morphologica，2007，66（4）：356－359．

［2］呂大鵬，徐光偉 ．乳腺癌普查的國內進展［J］．中國實用外科雜志，2006，26（1）：68－70．

［3］Nadkrarni MS，Raina S，Badwe RA，et al．Medial pectoral pedicle：a critical landmark in axillary dissection［J］．ANZJ Surg，2006，76（7）：652－654．

［4］趙琳，賈鯤鵬，劉伯峰，等 ．女性肋間臂神經的臨床應用解剖［J］．山西醫科大學報，2008，39（2）：174－175．

［5］Lesley Wong．Intercostal neuromas：A treatable cause of postoperative breast surgery pain［J］．Annals of Plastic Surgery，2001，46（5）：481－484．

［6］王圣應，姚廷敬，張榮新，等 ．乳腺癌及淋巴結清掃術中保留肋間臂神經的臨床意義［J］．解剖與臨床，2005，10（1）：50－51．