對臨床醫學生“神經病學”的教學體會

劉 丹 李 昕

1）內蒙古包頭醫學院第一附屬醫院神經內科 包頭 014010 2）鄭州大學第二附屬醫院神經內科 鄭州 450014

21世紀是“腦”的世紀已成為醫學界的普遍共識，因而神經病學也成為醫學本科專業一門重要的臨床課程。神經病學有著不同于其他學科的特性：疾病復雜，有特殊的“定向—定位—定性”的診斷程序；“神經科”癥狀具有廣泛的覆蓋性，經常涉及其他系統疾病，需要有整體的思維方式；診斷越來越依賴于輔助檢查，如CT、MRI、肌電圖、腦電圖、神經活檢、肌肉活檢等；神經科急、危、重癥多，對生命威脅程度高；疾病難治，一些疾病目前尚無有效的治療方法，如變性病、遺傳病、惡性腫瘤等；神經科基礎理論復雜、抽象，往往難以理解和記憶，神經系統疾病實踐性強，需要有極強的歸納、分析和邏輯推理能力才可能學好這門課程。長期以來，在神經病學教學過程中形成了“滿堂灌”、“填鴨式”的固定教學方式，絕大多數教師先復習神經解剖知識，在此基礎上講述各部位損害后的臨床表現。這種教學模式雖然比較系統、完整、便于講解，但學生只是被動的接受神經解剖知識，往往不能把理論的解剖知識與神經系統疾病的定位診斷結合起來，只能死記硬背一些部位損害的臨床表現，學生們普遍感到學習困難、枯燥乏味、“望而生畏”，教學效果很差，教師本人雖然付出大量努力，但也對教學質量很不滿意，卻常常感嘆現在的學生不努力、不刻苦，而不去反思自己的教學方法。因此，現有的神經病學的課程設計及教學方法都迫切需要改進，以適應新時代、新階段的要求。我從事神經病學理論授課十多年，結合以上情況，不斷改進、調整教學理念和教學方法，總結了一些教學體會。

1 將人文教育引入神經病學的教學中——激發學生的興趣

“興趣”是學習和一切行為最好的動力。世界著名心理學家皮亞杰在《教育科學與兒童心理學》一書中曾說過：“所有智力方面的工作都依賴于興趣”。如果沒有興趣，學生是很難進行深入學習和實踐的，只能是為了考試、為了成績而“死記硬背”、“敷衍了事”。神經病學的發展走過了漫長的歷史，其自身發展蘊含了豐富的歷史知識和典故［1-2］，如能將具有人文背景、凝聚著歷代神經病學家心血和無私奉獻的歷史知識演化為鮮活、真實的故事穿插在課堂教學之中，可能會起到“先聲奪人”的教學效果，強烈地激發起學生的學習興趣。比如在進行“重癥肌無力“教學時，我首先講述了重癥肌無力（MG）發現和命名的歷史：維吉尼亞州年代記中記載，美洲土著酋長Opechancanough患病后出現全身肌肉無力，極度的疲勞導致他行走困難，眼瞼也不能抬起。他死于1664年，據推測患有MG，這是第1例被詳細記錄的MG 患者，距今已有300余年。英國內科醫生Willis最早在1672年報告了1例“疲勞性肌無力”的患者，有肌無力和“晨輕暮重”表現，第一次將該病作為一個獨立的疾病予以報道；約200年后法國醫生Herard描述了該病肌無力的波動性，Erb（1878）和Goldflam（1893）明確地闡述了本病的特點，并指出可發生延髓麻痹。Jolly（1895）首次將該病命名為重癥肌無力，并證明可通過重復刺激運動神經使“疲勞”肌肉不斷地應答電流刺激而復制出肌無力。Compbell和Bramwell（1900）以及Oppenheim（1901）提出MG 是由于神經肌肉傳導障礙所致，明確了MG 的臨床概念和發病機制。1901 年Laquer 和Weigert首次注意到MG 與胸腺瘤的關系，1905 年Buzzard發表了MG 臨床病理的詳細分析，指出了胸腺異常以及肌肉淋巴細胞浸潤，他還指出MG 與甲狀腺功能亢進癥（Graves病）有密切關系，現在我們都知道它們存在共同的自身免疫基礎。20世紀30年代始，Mary Walker（1934）認識到MG 的癥狀類似于箭毒中毒，而毒扁豆堿作為膽堿酯酶抑制劑用于拮抗箭毒。她發現毒扁豆堿可以迅速緩解肌無力癥狀，因此抗膽堿酯酶藥物成為治療MG 的主要藥物。40年代開始采用胸腺摘除術，50年代中期新斯的明已成為MG 的標準治療方法，60年代開始普遍應用皮質類固醇及其他免疫抑制劑，70年代運用血漿交換療法，90年代應用大劑量免疫球蛋白沖擊治療肌無力危象等，現在MG 靠以上各種療法綜合治療，已使大多數患者臨床癥狀長期得到緩解，并且病死率顯著下降。從上述講解中學生們會像記住故事情節一樣非常容易地記住MG 發現和發展的歷史，記住MG 特殊的臨床癥狀和體征，還了解到許多疾病的發現和闡明到治愈的過程通常要許多人付出努力，有時會需要數百年、數代人的努力。將人文教育、歷史故事引入到神經病學教學中，不僅使神經病學的學習充滿了趣味性、人文性，不再枯燥乏味，極大地激發學生學習的積極性，而且，也是最重要的——將對學生的人文素質教育產生潛移默化的影響，讓學生們了解到任何科學、任何疾病的發現和發展都不是一帆風順的，而是一個艱辛的歷史過程，是前輩醫學家們在神經病學領域執著探索和鉆研的歷史，從中學習他們科研的思路和無私奉獻的精神，培養學生們的刻苦鉆研精神和優秀堅韌的品質，為日后成長為一名優秀的臨床醫師打好基礎。

此外，目前由于體制和社會的發展使得醫患之間溝通日趨困難，醫患關系日趨緊張，要想成為一名優秀的醫生，醫師的溝通能力顯得尤為重要。向學生講述一些患者主動無償的合作，他們在診斷和治療中所忍受的痛苦，對自身疾病的記錄，以及配合各種試驗性治療和身后無償捐獻進行尸體解剖的歷史故事，讓學生了解到患者也為神經病學的發展做出不可磨滅的貢獻，增加學生與患者之間的相互理解，增進他們“同甘共苦、榮辱與共”的親切感，消弱現在社會上醫患之間的互相猜忌、互相抵觸，為培養學生成為熱愛患者、無私奉獻的白衣天使奠定堅實的思想基礎。

2 結合PBL教學法

PBL（Problem-Based Leaming）即“以問題為基礎”的教學方法，是近年來國際上受到廣泛重視的一種教學模式，是1969年美國神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學提出的一種教學模式［3］，該方法與傳統的教學方法有很大不同，強調以學生的主動學習為主，而不是以傳統的教師講授為主。實施PBL 教學的基本過程：設置情景，提出問題；自主學習，收集資料；分組討論，分析歸納；總結評價，檢測矯正。PBL教學通過學生的自主探究和協作來解決問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力和創新精神，突出了“課堂是靈魂，學生是主體，教師是關鍵”的教學理念。現在的大學生思維活躍，喜歡思考，具有很強的主動學習、解決問題的能力，不喜歡灌輸式的被動教育方式。PBL 教學方法是適應現代大學生特點的方法。在具體實施PBL 教學法時，教師要把討論的病例或問題事先告訴學生，讓學生帶著提出的問題，查閱大量相關的文獻資料，同時對相關解剖、疾病等知識進行復習，課堂中，教師針對提出的問題組織學生討論，討論中要緊緊圍繞提出的問題為中心，善于啟發學生，還要隨時準備回答學生提出的各種問題。討論完畢，老師應該對討論結果進行點評，同時要對問題中的難點進行詳細的分析，最后總結歸納所學的重點和難點。楊諦［4］等通過學生問卷調查和試卷考核的方式進行PBL 教學模式與傳統教學法的對比研究表明，PBL教學模式深受學生歡迎，且PBL 教學組考核成績高于傳統教學組（P＜0.01）。因此，大量教學實踐證明，PBL模式培養了學生交流、溝通、表達的綜合能力，增強了團隊合作意識，加深了對知識的理解和運用，這是傳統教學模式所不能比擬的。PBL教學能夠培養學生自主學習能力，擴展解決問題的思路，顯著提高學生們的主動性和積極性，充分發揮探索和創新精神，全面提高學生的綜合能力，對適應現代社會發展的腳步，培養創造型、開拓型、應用型醫學人才有著重大的意義。

3 病案導入式教學法的應用

病例導入教學法是以典型病案為單位，根據教學大綱要求和學生實際水平，充分調動教與學的積極性，發揮以教師為主導和學生為主體的雙邊活動作用，從而實現教學目標，培養學生智能的一種教學方法［5-6］。病案導入式教學法始于1910年的美國哈佛大學醫學院，1958年我國首都醫科大學首先開設了“病案分析課”。“病案導入式教學法”與一般示教病例的主要區別是它需要教師做出周密的教程設計；此外，該教學方法中的典型病例可補充和完善病房病例的不足和病例的不典型性，以保障教學內容的高質量完成。這一過程實施中，教師要充分備課，精心設計神經科常見且典型的病例；病案內容要適于教學大綱的要求；病案內容完整，形式多樣；提出的問題要以臨床診斷、鑒別診斷及治療為主，適當涉及病理生理、解剖等基礎知識，但不超越教學目標、范圍。一般提前將設計好的病例和問題發給學生，讓學生根據自己已經掌握的神經病學知識，結合主動查找相關資料及知識對病例進行分析。在下一節課時從該具體病例入手，講述該疾病的概述、流行病學、病因和發病機制、臨床表現及特點、診斷、鑒別診斷、治療和預后等。如在進行腦血管病授課中，以病例導入法教學模式，引入1例晨起突發起病，一側肢體無力、麻木，伴構音不清，舌僵，口角歪斜，流涎1h的典型病例。針對該病例提出如何建立腦血管病診治的臨床思路的問題，啟發學生思考、討論。最后，授課老師要對學生的討論進行總結，詳細剖析病例，幫助學生建立神經系統定位-定性的診斷思路，引導學生從抽象的神經系統理論知識轉化為具體的神經系統疾病診斷、鑒別診斷的方法。醫學是一門實踐性很強的科學，需要培養把理論轉化為實踐的“應用型”人才，而不是“死記硬背、高分低能”的醫學生，因此，通過病案導入式教學法，能夠調動學生學習的主動性和積極性，鍛煉學生獨立思考問題、解決問題的能力，快速建立疾病正確診療的思路，實現理論與實踐相結合的目標，使學生在輕松愉快中消化、掌握復雜抽象的神經病學理論知識，明顯提高教學效果，是神經病學教學中非常重要的教學模式。

4 形象化教學方法的應用

神經病學是神經科學的臨床分支，涉及神經解剖、神經病理學、神經影像學、神經生物學、分子生物學、神經生理學等學科，內容繁多，理論深奧，抽象和立體思維要求高。因此如能在教學的過程中采用形象化教學方法，激發學生的學習熱情，培養其對神經病學的興趣，會使復雜、深奧的神經病學理論更容易被學生接受和掌握，提高教學效果。

形象化教學是指應用圖片、動畫、影像資料、真實的病人素材、授課者模仿典型的癥狀和體征等將神經病學不易被學生理解的復雜深奧理論具體化，引導學生由文字到畫面，由平面到立體，由感性到理性認識，把書面理論、文字語言轉化為視聽語言，使學生能直接觀察、認識、領會教學內容，也可以應用類比的方法將神經病學的知識點與社會、自然現象和問題聯系起來，便于學生理解和記憶，激發其學習興趣［7］。其形式內容多樣，包括：（1）多媒體幻燈片的應用。隨著互聯網的普及，可以充分利用網絡資源，制作精美的解剖圖片，神經走行示意圖和動畫演示等幻燈片，可以使抽象的神經解剖知識具體化、形象化，轉化為直接的視覺記憶符號，激發學生的學習興趣，提高課堂注意力，強化教學效果；（2）神經疾病典型體征，癥狀的視頻。神經疾病的體征和癥狀比較特殊，如“舞蹈樣動作、前沖步態、偏癱步態、靜止性震顫、鴨步、全面強直陣攣發作、失神發作等等”，學生如果沒見過這些表現，即使用大量的語言或文字描述也很難講清楚，這些表現究竟是什么樣的，學生始終不能有正確的認識。如果應用視頻圖像記錄患者的癥狀和體征，既省力又清晰明了，學生反映印象深刻，終身難忘，下次在臨床中一碰見，很容易得到正確的判斷；（3）臨床見習中接觸、檢查真實的病例，可以讓學生對神經疾病有更直觀的、全面的感受和認識，我們經常聽到醫生說，這種病例實習時我見過，印象深刻，一輩子也忘不了，就是形象化教學的效果。同時增加學生對患者同情和所遭受疾病痛苦的理解，加強學生的基本素質教育［6］；（4）授課者模擬患者的癥狀和體征，為學生提供直觀的疾病范例可以激發學生的學習興趣，活躍課堂氣氛，加強師生之間互動，提高學生學習的積極性；（5）應用類比的方法將神經疾病中的問題與社會、自然等現象相比較，通過聯想的學習方法，增加其感知和理解神經病學知識的深度，便于其記憶。

總之，隨著神經病學知識近年來突飛猛進的發展、更新，需要教師不斷進行神經病學教學理念的更新，改變了傳統的教學模式，摒棄過去填鴨式、灌輸式的教學方式，不斷反思、不斷提高教師自身素質、不斷完善神經病學的教學模式和方法，使教學過程轉變為從感性到理性，然后從理性又到感性的反復循環，充分利用多種行之有效的教學手段，提高教學質量，使得整個教學活動和模式更加合理化、科學化，激發學生獨立思考、探索的能力，使神經病學教學過程實現理論專業知識和臨床實踐和諧地結合，建立神經病學獨特臨床思維模式，為培養優秀的神經病學臨床和科研工作者不斷努力。

［1］宋波，王景濤，付振強.神經疾病專題講座在神經病學研究生臨床技能訓練中的應用［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（11）：封底.

［2］王維治，付錦，邱浩彰.世界神經病學發展史［J］.中華神經科雜志，2003，36（6）：471-476.

［3］李敬誠，張莉莉，周瑜，等.PBL教學法在神經病學教學中的應用［J］.重慶醫學，2009，38（13）：1 685-1 686.

［4］楊諦，仇麗鴻，李子木，等.PBL教學模式在口腔內科教學中的應用與思考［J］.中國高等醫學教育，2008，（12）：117-118.

［5］Eshach H，Bitterman H.From case-based reasoning to problem-based learning［J］.Acad Med，2003，78（5）：491-496.

［6］宋波，王景濤.多種教學模式在研究生神經病學教學中的應用［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（19）：58-60.

［7］苗旺，王蕾，談頌，等.形象化教學在神經病學教學中的應用［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（15）：64-65.