維持性血液透析患者并發(fā)腦血管病的原因分析及護(hù)理對策

王黎霞 張愛萍 范文英

河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院血液凈化科 洛陽 471003

2008－01—2011－07我們通過針對維持性血液透析患者高血壓的原因，提出相應(yīng)的護(hù)理對策，以提高透析患者的透析質(zhì)量和生存率，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組138例，男87例，女51例；年齡20～83歲，平均（56.4±18.4）歲。其中慢性腎炎61例，高血壓腎病16例，糖尿病腎病42例，梗阻性腎病5例，痛風(fēng)性腎病3例，原發(fā)性腎血管病變11例。所以患者均符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 血液透析方法 患者全部選用碳酸氫鹽透析，每周2～3次或隔日1次，4～5h／次。采用日機(jī)裝DBB－27血液透析機(jī)，聚砜膜及生物合成膜空心透析器，透析面積1.3～1.8 m2，血流速200～280mL／min，透析液流量500～700mL／min。血管通路：置雙腔中心靜脈管或動靜脈內(nèi)瘺穿刺。

2 MHD患者導(dǎo)致高血壓原因分析

2.1 水鈉潴留 由于水、鈉水平失衡，導(dǎo)致水滯留，細(xì)胞外液總量增加，使血管反應(yīng)性收縮而引起血壓升高。血管反應(yīng)性收縮使血管張力和剪切力增加，改變了內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮素、血小板源性生長因子和成纖維細(xì)胞生長因子等的基因表達(dá)，內(nèi)皮細(xì)胞分泌的上述因子增多，導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)改變及順應(yīng)性下降，使血壓進(jìn)一步升高［2］。

2.2 自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂 血液透析患者有自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂，血壓壓力感受器或傳入神經(jīng)反射弧功能缺陷，導(dǎo)致血管對容量負(fù)荷的反射敏感性增高，此外，精神緊張、恐懼、焦慮引起交感神經(jīng)興奮增高、兒茶酚胺分泌過多、外周血管收縮等均能引起或加重高血壓［3］。

2.3 降壓藥物不合理的服用 透析與服用降壓藥物時(shí)間間隔較短，在透析過程中部分降壓藥被透出，而使高血壓反跳。

2.4 MHD患者透析間期體質(zhì)量增長過多 MHD患者透析間期體質(zhì)量每增加1%，則透析前收縮壓升高1mmHg，透析過程中收縮壓變化增加1.08mmHg［4］。

2.5 細(xì)胞內(nèi)游離鈣的升高 細(xì)胞內(nèi)游離鈣的升高既增加了小動脈的緊張性，又增強(qiáng)了血管平滑肌對去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ等血管收縮藥物的敏感性，使外周阻力持續(xù)增高［5］。

2.6 應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素 應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素時(shí)，縮血管物質(zhì)的敏感性增加，腎臟血液動力學(xué)發(fā)生改變，而引起血壓升高。

3 護(hù)理對策

3.1 加強(qiáng)健康教育 我們通過健康講座、宣傳卡片等形式為MHD患者及其家屬講解水鈉潴留的危害、如何控制透析間期的體質(zhì)量、飲食原則及如何提高透析的充分性，疏導(dǎo)幫助患者正確面對并增加其治療的依從性，根據(jù)HD患者高血壓的特點(diǎn)和腦血管病發(fā)病特點(diǎn)，實(shí)施針對性、系統(tǒng)性的健康活動，幫助患者養(yǎng)成良好的健康行為和生活方式，通過護(hù)患之間、患者與患者之間的溝通交流使健康信息得以傳播，提高患者對疾病的知曉率，從而認(rèn)識高血壓的危險(xiǎn)性和預(yù)防的重要性。

3.2 透析過程 對有高血壓患者我們根據(jù)高血壓發(fā)生的時(shí)間設(shè)置透析液遞減性鈉曲線140～135mmol／L，提高透析液的溫度為37℃～38℃，但要密切觀察有無低血壓、肌肉痙攣的發(fā)生，并將健康指導(dǎo)貫穿于每一次透析過程中。

3.3 改變血液透析模式 如血液透析－濾過（HDF）、血液透析－灌流（HDP）等，兩種透析模式在治療時(shí)均可以互相取長補(bǔ)短，較徹底地清除血中毒物，尤其HDP具有改善患者癥狀，控制血壓，糾正和穩(wěn)定心腦血管功能和清除過多中分子物質(zhì)等方面的作用，HA－130樹脂灌流器能迅速清除如腎素、去甲腎上腺素、血管緊張素等物質(zhì)，使高血壓較容易控制，故HDF是當(dāng)前最佳尿毒癥血液凈化的方案，李家燕等［6］研究血液透析－灌流治療對尿毒癥頑固性高血壓的治療有效率為90%。

3.4 對于透析間期體質(zhì)量增長過多的患者 可以通過延長透析時(shí)間或采用序貫透析取得充分血液透析而達(dá)到干體質(zhì)量，控制透析間期體質(zhì)量增長量（干體質(zhì)量的5%）和增加血液透析頻率以充分透析也是控制血壓的重要手段。

3.5 合理應(yīng)用降壓藥 配合醫(yī)生為患者選用并發(fā)癥少、不被透析清除以及長效制劑的降壓藥物，并根據(jù)降壓藥的半衰期聯(lián)合用藥，指導(dǎo)并加強(qiáng)患者的遵醫(yī)依從性。容量性高血壓的患者及透析中容易出現(xiàn)低血壓的患者，透析前收縮壓低于170mmHg，囑其勿服降壓藥，避免透析過程中出現(xiàn)低血壓而影響透析正常進(jìn)行。

3.6 使用促紅細(xì)胞生成素 注意觀察患者的口唇、指甲，以及血液透析時(shí)管道內(nèi)血液顏色，每月監(jiān)測血色素，防止血色素增長太快、太高，并根據(jù)血色素調(diào)整促紅細(xì)胞生成素的用量。

3.7 透析過程中定時(shí)（每1h或0.5h甚至10min）測量并記錄血壓值 對有嚴(yán)重高血壓或高血壓危象可疑者，應(yīng)該警惕有無腦出血及腦水腫征象，在口服卡托普利片、舌下含服硝苯地平片及硝酸甘油片效果不佳時(shí)，靜滴硝普鈉針或硝酸甘油針劑。

4 結(jié)果

通過有效的健康教育、設(shè)置透析液遞減性鈉曲線、改變血液透析模式、控制透析間期體質(zhì)量的增長和增加血液透析頻率、合理應(yīng)用降壓藥及調(diào)整促紅細(xì)胞生成素的用量等護(hù)理對策后，138例患者觀察期間，112例（81.1%）血壓控制到目標(biāo)值，20例（14.4%）控制不滿意，死亡6例（4.3%），其中4例死于腦血管疾病，2例死于心律失常。

5 體會

近幾年國內(nèi)外越來越多的研究顯示，腦血管并發(fā)癥是MHD患者死亡的主要原因，嚴(yán)重影響血液透析患者的生活質(zhì)量和長期存活率。身為血液凈化的護(hù)理工作者，時(shí)刻以病人的需要為前提，從病人的角度出發(fā)，用我們的愛心與患者交朋友，用我們的責(zé)任心、耐心和細(xì)心做好透析患者的心理疏導(dǎo)工作，指導(dǎo)并協(xié)助控制好血液透析患者的血壓，降低腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，提高其生活質(zhì)量和生存率。

［1］ 錢后福，周燕，王小兵，等.維持性血液透析患者高血壓的臨床分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2008，19（4）：86－87.

［2］ Kitiyakara C，Chabrashvili T，Chen Y，et al.Salt intake，oxidative stress，and renal expression of NADPH oxidase and superoxide dimutase［J］.J Am Soc Nephrol，2003，14（11）：2 775－2 782.

［3］ 徐煥，倪華芳.維持性血液透析高血壓患者的護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（2）：87.

［4］ Inriq JK，Patel UD，Gillespie BS，et al.Relationship between interdialytic weight gain and blood pressure among prevalent hemodialysis patients［J］.Am J Kidney Dis，2007，50（1）：108－118.

［5］ 葉翠玲.中高血壓的原因分析及護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（2）：295－296.

［6］ 李家燕，唐業(yè)瑩，韋獻(xiàn)峰.血液透析－灌流串聯(lián)治療尿毒癥頑固性高血壓的觀察及護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15（23）：3 293－3 294.