仝小林教授治療不完全性腸梗阻經驗舉隅*

周強 趙錫艷 逄冰 彭智平

（中國中醫科學院廣安門醫院，北京100053）

仝小林（1956～）男，漢族，甘肅人。主任醫師，教授，博士生導師，博士后合作導師。中國中醫科學院廣安門醫院副院長，國家科技部“973”項目首席科學家，中國中醫科學院首席研究員，現任中華中醫藥學會糖尿病分會主任委員，中華中醫藥學會量效分會主任委員，中華中醫藥學會博士學術研究分會主任委員，國家中醫藥管理局內分泌重點學科學科帶頭人，國家自然科學基金委員會評審專家，國家藥典委員會委員，享受國務院特殊津貼。現將仝小林教授治療不完全性腸梗阻經驗介紹如下。

腸梗阻是常見外科急癥之一，指腸內容物不能正常運行、順利通過腸道。腸梗阻可根據不同的分類依據進行分類，根據梗阻的程度可分為完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻［1］。腸梗阻屬中醫學“關格”、“腸結”范疇，以痛、吐、脹、閉為主癥。仝小林教授根據多年臨床經驗，提出腸梗阻的治療以行氣通腑、活血化瘀為治則，選用經方承氣類方、厚樸三物湯、桃核承氣湯、五苓散、苓桂術甘湯、大建中湯、理中丸為基本方，又以丁香、郁金相輔相成，臨床每獲佳效，現選取仝小林教授運用大建中湯合桃核承氣湯驗案1則，舉一反三。闡述仝小林教授經方新用的臨床策略［1］。

1 驗案舉隅

張某，男性，47歲。2008年3月27日首診：糖尿病19年，不完全性腸梗阻9個月，1989年因口干，多飲入院檢查，尿酮體（＋＋＋+），血糖升高，后完善相關檢查，確診為“1型糖尿病”，1990年開始注射胰島素，血糖控制可。2007年6月因暴食羊肉后，發生嘔吐，腹痛，腹脹，大便4 d未行，入院查，CT示：腸管擴張。診斷為“不完全性腸梗阻”，住院治療效果不佳，求診。刻下癥見：腹痛腹脹喜溫，畏寒肢涼，呃逆嘔吐時作，飲少納差，水入即吐，自汗盜汗。大便5～6 d 1行，便干量少而黑，矢氣多，可見腸型，腸音漉漉。舌淡苔白厚，脈弦澀。

予五苓散合桃核承氣湯加減：茯苓30 g，川桂枝15 g，炒白術30 g，澤瀉30 g，桃仁12 g，酒大黃15 g，厚樸15 g，枳實15 g，丁香9 g，郁金9 g。二診：服上方7劑，大便2～3 d 1行，1行2～3次，便稀，腹脹，腹痛畏寒，納食稍增，仍嘔吐陣作，脘腹怕涼，腸型顯現。予大建中湯合桃核承氣湯化裁：川椒30 g，干姜15 g，黨參30 g，桃仁15 g，川桂枝15 g，酒大黃15 g，厚樸30 g，丁香9 g，郁金15 g。服14劑嘔止痛緩，連服至30劑便暢如常，后改上方制水丸，每次9 g，每日2次，服用半年善后，飲食正常，體重增加。患者病久腹痛喜溫喜按，為虛候，仍用大黃、厚樸、枳實等通腑藥物，仝小林教授指出，正是急則治標緩則治本之意，且當一蹴而就，中病即止，故用量較大［2］。

2 病案解析

2.1 患者以“痛、吐、脹、閉”為主癥，抓住“腹痛嘔吐，畏寒肢涼”，為中焦虛寒證，因中焦虛寒，脾運失司，胃納無常，而發嘔吐，呃逆，水逆，納差。中焦虛極，陰寒凝滯，腸腑失運，表現出“盛候”，實為“至虛”之象。其糖尿病已久，并發腸梗阻，以腸腑不通為要。急則治標，以通腑止嘔為法，予桃核承氣湯通腑，合五苓散健脾止嘔化飲。二診，病雖緩，仍嘔吐，考慮五苓散雖能健脾，但無散寒之功，故改用大建中湯，治療中焦虛寒之腹痛尤佳，切合病證。

2.2 “腹痛畏寒，嘔吐”，為大建中湯的主癥，仲景用之“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒”溫中補虛，降逆止痛，主中陽虛衰，陰寒內盛。方中以川椒、川桂枝散寒止痛，下氣除痹，干姜、丁香溫中止嘔，黨參補虛救本，桃仁、酒大黃、厚樸、郁金通閉除脹。現代藥房無飴糖，甚是惋惜。有謂附子驅寒止痛，何以舍而不用？而大建中湯中參、姜亦為附子理中的基本組方，棄用，其理在何？附子較川椒性溫烈，恐虛而不受用，此其一；川椒較附子更能下氣止嘔，此其二。桃核承氣湯原為治療小便通利之下焦蓄血證，現用于腸梗阻，因桃仁能潤腸通腑，又活血以助腸道血運；桂枝溫通心脈而散寒，酒軍既可通便，又可活血防滯，改辛燥之芒硝為厚樸，行氣消滿，下氣除脹。現代藥理研究，該方能促進胃腸蠕動，有增加腸壁血運的作用。此方以腹痛、嘔吐、腹脹、大便秘結為靶，大建中湯針對腹痛嘔吐，桃核承氣湯針對腹脹便閉；以“中焦虛極、陰寒內盛”證為基礎，以溫陽散寒為法度，取大建中湯純用辛甘之品“溫建中陽”，切中病機。以“不完全性腸梗阻”疾病為參考，恐其腸壁擴張日久致血運異常，甚或壓迫壞死，故予行氣活血之法，達到導下及防瘀助運之雙重作用，真可謂一箭雙雕、面面俱到之理，為經方新用的理論根據。

2.3 根據多年經驗，方中丁香和郁金相反相承。丁香行氣溫中，降逆止嘔；郁金行氣開郁散結，又能入血分而活血助行血。二者既是一對氣藥，行氣以通腑，有枳實、厚樸、大腹皮之功，防止腸道粘連；同時又是一對血藥，能活血，防止腸道梗阻壞死。“十九畏”中言二者為一對反藥，其實不然，吾用之于在腸梗阻中，多有事半功倍之效。

3 經方運用

3.1 大建中湯辨證要點腹痛脹滿，兼見嘔不能食，四肢逆冷，苔薄白，脈沉弱。“痛不可觸近”，“嘔不能食”為至虛之候，病機為中陽虛衰，陰寒內盛。臨床常用于蛔厥（膽道蛔蟲癥），及虛寒性胃腸疾病，如慢性胃炎、胃下垂、胃痙攣、消化性潰瘍、潰瘍性結腸炎等［3］。仝小林教授在臨床上借用大建中湯建中陽、除寒痹之功，針對虛寒凝滯之腸梗阻化裁運用，切合其真虛假實之病機，采用塞因塞用之法。

3.2 桃核承氣湯辨證要點少腹急結，小便自利，神志如狂，至夜發熱；以及婦女閉經因血瘀者，其舌多紫暗、脈多沉澀。《傷寒論》原用于邪在太陽不解，化熱傳于腑、與血結，形成瘀熱互結、下焦蓄血證［4］。《傷寒來蘇集》謂“此方治女子月事不調，先期作痛，與經閉不行者最佳”。現代多用于婦科病，如盆腔瘀血綜合征、痛經、閉經、多囊卵巢綜合征、卵巢囊腫等；精神疾病，如精神分裂癥、周期性精神病等；心腦血管疾病，如腦血管意外、腦外傷后遺癥；代謝性疾病，如糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等［5］。現代藥理研究其能有效抑制血小板聚集和血栓形成，改善微循環及血運；且能促進胃腸蠕動［6］。仝小林教授用此方于腸梗阻中，正是取此兩方面的用意，即活血與導下之用。

4 小結

大建中湯溫陽通痹，桃核承氣湯活血化瘀、通腹瀉濁，兩方合方用于虛寒性腸梗阻患者。尤其在腸梗阻通腑后期的調理，當以溫陽健脾為治則，以防止再次粘連。仝小林教授在治療腸梗阻中指出，患者雖因長期飲食困擾，表現為消瘦納少的虛像，但通腑是首要原則，當以“痛、吐、脹、閉”為治療的靶點，以陽虛寒勝為基本病機，參考腸梗阻疾病缺血壞死、反復發作等的特點，癥、證、病結合［7］，才能全方位的達到治療的近期和遠期效果。

［1］ 仝小林，周強，劉文科.經方新用的思索［J］.中醫雜志，2011，52（11）：901-903.

［2］ 仝小林，劉文科.論方藥用量策略［J］.中醫雜志，2011，52（6）：469-470.

［3］ 張尊如.大建中湯證應是實寒證［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2006，12（10）：723-724.

［4］ 溫桂榮.桃核承氣湯治療蓄血證探微［J］.世界中西醫結合雜志，2007，2（11）：623-625.

［5］ 郭燦勛，姜宗瑞，孟國印.桃核承氣湯臨床應用［J］.陜西中醫，2007，28（11）：1552-1553.

［6］ 夏洪濤.桃核承氣湯加味治愈產后麻痹型腸梗阻1例［J］.中國中醫急癥，1993，10（4）：189.

［7］ 仝小林.論癥、證、病結合辨治模式在臨床中的應用［J］.中醫雜志，2010，51（4）：300-303.