論慢性阻塞性肺疾病急性加重期治療法則

張洪 于曉敏 張曉云

（1.成都中醫藥大學，四川成都610075；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川成都610072）

目前西醫對慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）主要采取病因治療及對癥處理。而中醫通過采用清熱化痰、活血化瘀、溫肺化飲、通腑瀉下、扶正祛邪等方法 可緩解AECOPD患者的癥狀，改善肺功能，抑制炎癥細胞和炎性介質，改善氣道重塑，減少疾病的發病次數，提高患者的生存質量［1-5］，但多為各家散在報道，治法不統一。筆者從AECOPD病機及臨床特點著手，明確其治療法則，詳述如下。

1 AECOPD的中醫病機特點

AECOPD可將其歸屬于中醫學“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”等范疇。《素問·咳論》指出“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺咳”，指出其產生的病機特點是內外合邪所致；《素問·至真要大論》云“諸氣膹郁，皆屬于肺”，《濟生方》曰“諸氣皆屬于肺，喘者亦屬于肺”，說明本病病位在肺。《靈樞·邪氣藏腑病形》中記載“形寒寒冷則傷肺”，強調六淫邪氣中寒邪尤易傷肺；《諸病源候論·上氣鳴息候》云“肺主于氣，邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故氣上喘逆，鳴息不通”，指出外邪乘襲，邪氣犯肺，肺失宣降而致喘逆；《靈樞·脹論》曰“肺脹者，虛滿而喘咳”，《諸病源候論·咳逆短氣候》強調“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆。而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅否不能宣暢，故咳逆短氣也”，由此可見，肺氣本虛，復感外邪，邪氣犯肺，壅塞不通，肺失宣降是導致肺脹的基本病機［6］。

2 臨床特征

肺主氣，開竅于鼻，外合皮毛，主表，為華蓋，故外邪從口鼻或皮毛侵襲，首先犯肺，導致肺氣宣降不利，上逆而為咳，宣降失常則為喘。外邪襲肺，若失治或治之不當，日久不愈，耗傷肺氣，肺氣既虛，營衛不固，易于復感外邪，乃致反復發作，遷延不愈。若肺病及脾，子盜母氣，脾失健運，則水濕內停，釀濕生痰，上干于肺，發生痰、咳、喘。肺脾久病，窮及于腎，損耗腎之精氣，因腎主水，若腎陽虛不能制水，津液運行失常而發生水腫；水氣凌心以致心悸；水濕停聚而成痰飲，痰飲上犯致使肺氣壅遏而致痰、咳、喘。肺主宣發，若痰濕蘊肺，肺氣閉郁，肺氣不得宣發，則表現為胸悶，悶重則病重；肺不主氣，腎不納氣，可致氣喘日益加重，吸入困難，呼吸短促難續，動則尤甚，以動則氣喘為特點。肺與心脈相通，肺氣可助心行血，肺氣虛致使血脈瘀阻而累及于心，出現心悸、胸悶、紫紺等癥狀。

綜上所述，本病臨床癥狀有“咳”、“痰”、“喘”、“悶”四大特點，基本病理變化與“痰”、“氣”最為相關，即痰濕蘊肺，肺氣閉郁，正如《證治匯補》所云“外有非時之感，內有壅塞之氣，膈有膠固之痰”，故其基本證型為痰濕蘊肺，肺氣閉郁證，表現為咳嗽陣作或晝夜頻咳，痰多易咯或痰黏難以咯出，痰色白稠或黃白相間或膿性痰，胸悶、氣喘，動則加重，口膩，脘腹脹滿，舌質淡、苔白膩，脈弦滑。隨著病情發展變化，損及肺脾，導致肺脾兩虛，表現為兼有氣短難續，乏力，語聲低微，面色萎黃，食已即滿，便溏或虛坐努責，舌淡，脈細弱；當窮及于腎，損耗腎中精氣，導致陽虛水泛，水氣凌心時可出現“悸”、“腫”表現，表現為兼心慌、心悸，咳而上氣，動則喘甚，不能平臥，身腫以下肢為甚，小便短少，顏面晦暗，形寒肢冷，舌淡胖或紫暗，苔白滑，脈沉細或結代。

3 辨證治療思路

AECOPD病理關鍵在“痰”與“氣”，“痰”即痰濕蘊肺，表現為咳嗽、咯痰；“氣”有氣虛、氣閉和氣逆之分，氣虛為久病咳喘致肺脾兩虛、正氣虧損而易為外邪所侵致使反復發作；氣閉即肺氣為痰濕所閉不得宣，表現為悶；氣逆為痰濕阻膈，肺氣不得降，表現為喘。《景岳全書·喘促》篇云“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也”，《臨證指南醫案》提出“在肺為實，在腎為虛”，《類證治裁·喘論》篇曰“實喘責在肺，虛喘責在腎”，而且指出“喘由外感者治肺，由內傷者治腎”的治療原則。大凡咳喘在肺為實，在腎為虛；新病多實，久病多虛；發作時多實，緩解時多虛；有邪者多實，無邪者多虛；外感誘發者多實，內傷誘發者多虛。AECOPD多由外邪誘發，致使肺氣閉郁，故其病理性質以邪實為主，而邪實主要以痰濕為主，而非痰熱，既便有黃色膿稠痰，亦由肺氣郁閉不宣，痰濕郁而化熱所致，清熱之品易使肺氣閉郁，加重病情。因此，治療上重在治肺，祛除痰濕，使肺氣宣降正常，通調水道、朝會百脈之職復原，則所生之變證隨之而解，故宣肺化痰是正法，若兼見肺脾兩虛證則佐以健脾益肺之法，出現陽虛水泛證則合用溫陽利水之法。

4 注意事項

4.1 宜宣肺，忌斂肺，勿滋膩《黃帝內經》云“肺者，相傅之官，治節出焉”，肺居胸中，為華蓋，主氣司呼吸，朝百脈而助心行血，并能通調水道，宣發衛氣，護衛肌表。凡此種種均有賴于肺之宣降功能得以實現。在AECOPD時肺氣已被痰濕所困，宣降不能，此時，當以祛除痰濕之邪，恢復肺之宣降為要務，切不可見咳止咳，見喘止喘，猛用斂肺之品以致加重肺氣閉郁。AECOPD患者常伴口干乏力、咯痰黏稠難出、舌質紅絳無苔等癥狀，極易誤認為是陰虛之證，而投以大劑滋陰之藥，此時患者雖有口干但大多不喜飲，為脾虛水液運化無力所致，而非熱病傷陰，咯痰黏稠難出，為肺氣閉郁，宣發無能所致，舌質紅絳無苔也為脾虛氣血運化無力，不能上乘于舌所致，滋陰藥可助濕戀邪，使肺氣閉郁更甚，故若出現上述癥狀，應輔以益氣健脾為要。

4.2 宜溫化，忌寒伐，慎利水AECOPD多為外邪所引發，臨床有癥見發熱，咳嗽，咯吐黏痰，甚至痰黃，醫者便言肺熱壅盛，使用大劑清熱解毒之品，結果 變證隨生，醫者以為病重難醫，而不知治之有誤。此時雖有上述似熱之表現，但縱觀全身并無熱象，而是表現為口淡不渴，或渴喜熱飲，畏寒肢冷，易于外感等一派虛寒之象，治療上宜溫而不宜寒，溫能助肺宣發，驅散外邪，正如《金匱要略》所言“病痰飲者，當以溫藥和之”。當出現水腫時，不可一味利水，此為病情進展窮及于腎，損耗腎中陽氣，導致陽虛水泛所致，過于利水，必定損傷正氣，加重病情，因此治療上宜溫補，溫陽化氣。

4.3 宜補氣，忌逐瘀肺脾為子母關系，AECOPD是久病咳喘發展而來，久病而致肺脾兩虛，致使水濕不化，釀生痰濕而內蘊于肺，正如古人所言“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰濕為有形之邪，必礙肺之氣機，因氣為血帥，氣行不暢則血行不利而成血瘀；肺脾兩虛，宗氣不足，肺朝百脈失司，無力助心行血導致血脈瘀阻。由此可見，瘀血產生的主要矛盾在于“痰”、“氣’，故治療宜益氣健脾、補肺化痰，氣旺則運血有力，肺氣宣降正常，則能朝百脈，如此瘀血自除。但若在AECOPD時使用大劑破血逐瘀之品，必更傷正氣，氣虛極不能攝血，則有迫血妄行而危及生命之慮。

5 結語

綜上所述，AECOPD 的病機為肺氣本虛，復感外邪，邪氣犯肺，肺氣壅塞不通。痰濁、水飲、瘀血為主要病理因素，氣滯塞胸為重要病理環節。病理性質為本虛標實，以標實為主。病位在肺，與脾、腎有關。病理關鍵在“痰”與“氣”，其基本證型為痰濕蘊肺，肺氣閉郁證，故治療重在治肺，使肺氣宣降正常，通調水道、朝會百脈之職復原，因此，宣肺化痰為基本治療法則。隨著病情進展，影響脾、腎，導致肺脾兩虛或陽虛水泛，兼見肺脾兩虛證則佐以健脾益肺之法，兼見陽虛水泛證則合用溫陽利水之法。同時，治療上宜宣肺，忌斂肺，勿滋膩；宜溫化，忌寒伐，慎利水；宜補氣，忌逐瘀。

［1］ 李建生，李彬，余學慶.清熱化痰方藥治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰熱壅肺證69例臨床觀察［J］.中醫雜志，2011，52（3）：203-207.

［2］ 左昔清，章建良，沈惠珉.丹紅注射液治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期及對血液流變性的影響［J］.中國中醫急癥，2010，19（2）：197，228.

［3］ 張霞，王玲，劉春紅，等.麻黃、白芍復方中藥改善急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者肺功能和血清細胞因子的水平［J］.中國臨床康復，2006，10（27）：73-75.

［4］ 林嬿釗，韓云，李芳.通下法配合無創通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭15例［J］.新中醫，2005，37（1）：41-43.

［5］ 黃練秋，柯新橋.固本平喘湯輔助治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期32例的療效觀察［J］.國際中醫中藥雜志，2011，33（2）：161-163.

［6］ 張曉云.COPD的中醫病機特點淺談［C］.2009年中華中醫藥學會內科分會中醫內科臨床科學研究專題研討會論文匯編，2009：22-25.