甲狀腺腺瘤合并結核一例報告

鄧天工 孔繁華 李衛清 燕慶冰 姚婷

患者，女，47歲。以頸前區左側包塊7個月為主訴，于2011年8月3日入本院。入院前無盜汗、發熱、乏力等不適，患者25年前有肺結核病史。入院后查體溫36.4℃，頸前甲狀腺左葉區可見一個突出的3 cm×3 cm半球狀包塊，觸診氣管略向右偏，甲狀腺左葉中部有一個3 cm×3 cm包塊，邊界尚清晰，表面光滑，質地柔韌，中等硬度，隨吞咽上下活動度良好，包塊無壓痛、波動（如有波動提示低張力液性包塊，如膿腫）及搏動，聽診無血管雜音，頸部兩側、下頜下方及鎖骨上下區域均未觸及腫大淋巴結，頸部彩色超聲顯示：甲狀腺左葉可見大小約為4.9 cm×2.3 cm×2.8 cm回聲區，中部可見3.2 cm×2.1 cm×2.7 cm回聲區，邊界清晰，形態規則，周邊可見低回聲暗暈，其中有少量不規則回聲區。左葉等回聲區彩色多普勒血流圖（CDFI）顯示：左葉等回聲區周邊可見環狀血流。頸部未探及淋巴結，甲狀腺右葉正常。B型超聲診斷：甲狀腺腺瘤（左葉）。頸部CT顯示：甲狀腺左葉體積增大，可見一個直徑2.4 cm的類圓形低密度影，邊緣光整清晰，其內密度不均勻，CT值40 HU；甲狀腺右葉正常。CT診斷：多考慮甲狀腺左葉腺瘤。術前X線胸片、血常規、甲狀腺功能及心電圖（ECG）檢查均正常。纖維喉鏡檢查顯示雙側聲帶活動正常。2011年8月7日我科術前診斷為甲狀腺左葉腺瘤。于2011年8月8日在我院于氣管插管全麻下行甲狀腺左葉及峽部切除。術中發現甲狀腺與頸前肌群、氣管及食管均有粘連，但尚易分離。甲狀腺左葉中部可見一個4 cm×3 cm×3 cm瘤體，占據左葉大部，僅在甲狀腺左葉的上極和下極部位存留少許肉眼能夠觀察到的正常腺體組織，瘤體包膜完整，表面光滑，質地中等硬度，呈暗紅色，血供豐富，甲狀腺右葉正常。手術順利，術后恢復良好，切口一期愈合。術后病理檢查鏡下見腫物表面纖維包膜完整，濾泡大小均勻一致，濾泡間可見灶狀干酪樣壞死組織，其周邊見上皮樣細胞及馬蹄形朗罕巨細胞，肉芽腫性病變經抗酸染色，見壞死區散在細長紅染的結核分枝桿菌。病理診斷：（左側）甲狀腺腺瘤合并結核性甲狀腺炎。出院后轉結核病醫院開始口服異煙肼、利福平、乙胺丁醇進行抗結核治療。隨診6個月病情穩定，自述無特殊不適。

討 論

我國是結核病發病率較高的國家，全人口結核感染率達44%［1］。但甲狀腺結核非常少見，蒯勇等［2］統計國內1971—2008年文獻僅報道189例。甲狀腺組織血運豐富，淋巴管密集，并有致密的固有膜包裹，對結核病有較高免疫力，不是結核病的好發部位，鄧曉剛等［3］統計甲狀腺結核占甲狀腺手術的0.76%。甲狀腺結核患者可同時存在甲狀腺腺瘤、結節性甲狀腺腫、甲狀腺癌等合并癥。所以甲狀腺結核術前不易明確診斷。

甲狀腺結核的感染途徑為血運或淋巴管感染，根據發病急緩又分為急性和慢性甲狀腺結核，急性甲狀腺結核臨床較少見，多合并有嚴重結核中毒癥狀。臨床以慢性甲狀腺結核為主，其起病緩慢隱匿，以甲狀腺結節為主要表現，結節多較大，有時可占據一葉，女性占多數，甲狀腺右葉多發。病理結構可分為干酪型、增生型、粟粒型、彌漫纖維型［2，4］。在超聲檢查中多顯示中低回聲腫塊，可伴有鈣化和周圍淋巴結腫大。彭禹等［5］認為內部回聲不均勻，邊界較清晰，周邊回聲強是甲狀腺結核的特征性聲像圖表現。CT表現為密度不均勻腫塊，有散在鈣化灶，膿腫形成后有水樣密度區域。核素掃描顯示為冷結節。甲狀腺功能一般正常。最具臨床診斷價值的檢查手段為細針穿刺抽吸活檢（FNAB），可見到上皮樣細胞，干酪壞死物，淋巴細胞，朗罕巨細胞及結核分枝桿菌。FNAB可在術前獲得明確診斷。本病例因經驗不足，未行細菌培養及菌種鑒定，應引以為訓。

急性甲狀腺結核首選抗結核藥物治療多數可以治愈，對慢性甲狀腺結核且病灶局限于一側葉內的患者，可考慮抗結核藥物治療附加手術切除。所以，對慢性甲狀腺結核的治療應根據不同情況選擇不同的治療手段。對增生型和早期干酪壞死型結核可以優先選擇手術治療，好處是治療見效快、療程短，可同時處理合并的甲狀腺腺瘤、結節性甲狀腺腫等，結核灶切除后再行抗結核治療效果更佳。手術方式多取一側腺葉切除為主，對于已形成膿腫的病灶可選用穿刺抽吸及注入抗結核藥物，必要時切開引流。對于僅累及一葉的粟粒型和彌漫纖維型甲狀腺結核可手術切除，若累及整個甲狀腺并伴有氣管壓迫和呼吸困難者，應行甲狀腺峽部切除；若無呼吸困難，首選抗結核藥物治療［2］。

甲狀腺結核發病率低，而且臨床表現和影像學改變無特征性，并可能合并有多種并發病，故術前誤診率非常高。本例患者以頸前區包塊為主訴入院，入院后診斷為甲狀腺腺瘤，因未考慮到甲狀腺結核的可能性，故未作結核病的相關檢查，以致發生漏診。我國結核感染率高達44%［1］，結核病幾乎無處不在。本例患者提示綜合醫院普外科醫生對結核病認識不足，警惕性不高，沒有把結核當作常見病去排查，這是應吸取的教訓。所以，臨床醫生應提高對甲狀腺結核的警惕性。

［1］全國結核病流行病學抽樣調查技術指導小組，全國結核病流行病學抽樣調查辦公室.2000年全國結核病流行病學抽樣調查報告.中國防癆雜志，2002，24（2）：65－108.

［2］蒯勇，郭棟，張永臻，等.外科診治甲狀腺結核的方法選擇（5例報道及文獻復習）.中國普外基礎與臨床雜志，2011，18（7）：755－758.

［3］鄧曉剛，郭梗.甲狀腺結核18例報告.中華結核和呼吸雜志，1991，17（1）：35.

［4］龍擁軍，張宇澄，范自平.甲狀腺結核的診斷和治療.中華中西醫學雜志，2005，3（11）：14－15.

［5］彭禹，徐光，郭發金.甲狀腺結核的聲像圖表現.中國醫學影像技術雜志，2005，21（9）：1425－1426.