昆明市2003～2010年實施DOTS 策略結核病防治模式淺析

劉艷萍

（昆明市疾病預防控制中心，云南 昆明 650228）

昆明市 2003年全面推行現代結核病防治策略（即?DOTS?策略），至2004年，昆明市5區1市8縣實現了DOTS全覆蓋。DOTS策略是世界衛生組織向全球推行并被認為是結核病控制中效果最好的策略，具有提高結核病治愈率、阻斷結核菌傳播、防止新的感染、阻斷多耐藥結核病例的產生和耐藥菌的傳播、節省治療經費、恢復勞動生產力、產生巨大的投資效益等優勢[1]。

1 昆明市結核病防治工作現狀

昆明市及14縣（市、區）由疾控中心內設結防科負責本地區結核病防治規劃管理，同時14縣（市、區）疾控中心負責患者的診斷與治療。這樣的結核病防治的工作模式首先充分發揮了疾控縣、鄉、村三級網絡的優勢，覆蓋了轄區全部人口，同時也規范了結核病人的診斷、治療與管理[2]，取得了很大成績。2004～2010年登記管理肺結核病人情況見表1。

表1 2004～2010年14縣(市、區)登記的活動性肺結核發現情況 例

1.1 DOTS策略的優勢

1.1.1 病人發現穩中有升

2004～2010年昆明市登記管理的肺結核病人穩中有升，結核病防治取得了較好成績，特別是從2006年起能夠完成省級下達指標任務。

1.1.2 病人的治愈率高

2003～2010登記發現、收治及管理初治涂陽肺結核病人6436人，初治涂陽治愈5948人，治愈率92.41%。除對結核病病人的管理規范外，縣、鄉、村疾病防治工作宣傳面廣，覆蓋了轄區所有人口。

1.2 DOTS策略存在的不足

1.2.1 涂陰病人的發現困難

從2003年起昆明市發現涂陰病人較涂陽病人少，至2010年所有納入項目治療與管理肺結核病人中初治涂陽6436人、復治涂陽614人及初治涂陰1246人。2006年以來昆明市在完成涂陽指標任務的情況下，對涂陰病人發現與管理較低。涂陽與涂陰病人的發現數之比為7.17:1，這一比值與云南省乃至全國存在較大差異（初治涂陽與涂陰之比：全國2005年為1.5:1、2009年1.03:1；云南省為 1.42:1），表明昆明市初治涂陰病例的診治與登記存在問題。

1.2.2 轉診、追蹤到位率低

昆明市結核病人的轉診及追蹤到位率低。2005～2010年昆明市轉診到位率為47.61%，追蹤到位34.85%，綜合到位率49.01%。四城區與其他郊縣（區）有明顯差距，城區的轉診到位率為21.27%、追蹤到位率27.76%、綜合到位率32.59%；而郊縣（區）為67.68%、44.11%、70.45%。

1.2.3 對納入項目外的病人情況缺失

表現在昆明市對未納入項目的病人治療情況的不掌握。

以上因素嚴重影響了昆明市結核病防治工作質量，分析產生的原因，尋找一個符合昆明市結防工作的新模式，對提高昆明市結防工作質量具有重要意義。

2 DOTS策略存在不足的原因分析

2.1 考核工作重涂陽、輕涂陰

由于結核病控制項目目標要求，每年省級機構對各州、市肺結核病人的發現數量下達了指標任務，年終考核主要是針對涂陽病例中初治涂陽病人的發現數和病人治愈情況，而對涂陰病例未做考核要求，這使基層工作人員的工作中重點偏向初治涂陽病人的發現，而忽視對涂陰病例的發現和管理。

2.2 涂陰病例診斷困難

昆明市及縣（市、區）疾控中心從事結核病防治人員的數量配備不足。以2009年全市統計數據為例，昆明市及14個縣（市、區）疾控中心有13個設獨立結防科室；除東川區外其他13個縣區疾控結防科室人員數未達到要求。全市按工作要求需配101名從業人員，實際有59人，而其中只有 12人有臨床資質，存在無臨床資質人員從事臨床診療活動情況。

人員配置不足以及經驗的不足，檢查手段有限，除痰涂片和胸片外無其它檢查手段。隨著重癥空洞、粟粒等相對容易確診的病例的減少，其它類型涂陰肺結核病人診斷較困難。，雖昆明市及14個縣（市、區）按要求成立了相應的診斷小組，但診斷組專家多數為兼職，工作忙，難以召集，影響其它類型涂陰病人的定診。

昆明市2004～2009年初治涂陰病人中重癥（空洞、粟粒）病例逐年下降，雖然其它類型涂陰病例有所增加，但初治涂陰病例總數仍然較低，從統計數據中可以看出相關問題。

2.3 不了解項目外病人情況

昆明是云南省會，云南省大型及重點醫療機構幾乎都分布在昆明，再加上其他各級各類醫療機構有上千家。有病上醫院是人們的就醫習慣，從昆明市啟動DOTS項目以來，雖然通過多年的宣傳與實際工作，部分病人不知道疾控中心有免費診治肺結核的政策，或者部分病人雖然知道，但對疾控中心診治工作不信任拒絕到疾控中心就醫，2005～2010年納入結核病項目治療管理的病人中只有29.81%是直接到疾控就醫的，而其他近70%的病人到醫療機構就診。非定點醫療機構一旦發現肺結核病人或疑似病人需開展轉診工作，疾控中心看到相關信息后又要開展追蹤工作，雖然醫院、疾控開展了大量的工作，但轉診、追蹤的到位率仍很低，尤其是集中了眾多各類醫療機構的四城區表現突出。加上疾控中心自身的條件，部分到位病人無法確診，亦無法納入項目治理管理，因此導致對不能納入項目治療的病人治療情況疾控中心無法掌握，影響了結核病防治的整體工作質量。

2.4 定點醫院與疾控中心合作存在問題

為解決有嚴重并發癥肺結核病人需住院治療而疾控中心缺乏相應醫療條件的情況，昆明市成立了定點醫院，昆明市第三人民醫院、云南省CDC康復醫院等，在病人病情穩定后再轉入疾控中心治療管理。這樣實現了肺結核病人歸口管理及與疾控中心雙向轉診。但由于定點醫院與疾控中心間合作存在信息溝通與交流的問題，容易造成出院病人的丟失，同時若出現疾控中心不能定診的疑似病人（主要是涂陰病人）轉入定點醫院診治后，病人的相關信息疾控人員也不能及時獲得。

2.5 疾控中心人員認識問題

縣、區疾控中心只重視對服用項目免費藥品的病人進行登記、管理，對自服藥病人的情況未進行登記管理。以上原因造成統計數據與實際情況有所偏差，另外由于涂陰肺結核病人如果不予以治療，近一半病人將轉為涂陽，成為新的傳染源。

2.6 防病經費短缺 地方財政支持不力

昆明部分縣、區多年結核病防治地方配套金費未到位，嚴重影響了結核病防治工作的開展[3]。

3 對策建議

3.1 發揮優勢，確保質量

在涂陰病例診斷困難的縣（市、區）疾控中心，在從業人員少、業務水平偏低、設備簡陋，目前在人員及診療條件不可能有明顯增加或改善的情況下，要充分發揮醫院的診療優勢，把活動性肺結核病人的發現工作放在定點醫院，做好病人的發現工作。這樣做的好處：一是充分發揮定點醫院的人員、技術及設備優勢，更好地發現肺結核病人；二是順應病人就醫習慣，有病上醫院；三是病人放在定點醫院后疾控可發揮管理優勢，使發現的病人得到規范有效的治療管理，確保病人治愈率。

3.2 提高認識，加強登記管理

把涂陰病人的發現與涂陽病人一樣放在同等地位，加強登記工作，對轄區內所有活動性肺結核納入登記管理。

3.3 充分發揮衛生行政部門管理及協調作用

充分發揮衛生行政機構的管理作用，明確醫院和疾控各自責任，協調醫防之間關系，加強兩者間信息溝通與交流，做好肺結核病人的診療、登記及管理工作。

3.4 經費支持

定點醫院納入結防工作后，勢必增加醫院工作量，為保證此項工作的質量與數量，使結核病防治工作規范有序的開展，建議政府給予一定的經費及人員的支持。

3.5 加強宣傳

加強宣傳及培訓，提高認識，為結防工作打下堅實的基礎。

當前結核病防治又面臨結核/艾滋雙重感染以及耐藥/耐多藥結核病等工作重點與難點，尋找一條符合本地特點的病人發現管理模式，對提高結核病防控效能以及有利規劃目標的實現具有重要意義。

[1] 衛生部疾控局,衛生部醫政司,等.中國結核病防治規劃實施工作指南[Z].2002:1-31.

[2] 張勝年,袁政安,梅 建,等.上海市?三位一體?結核病防治模式成效初探[J].中國防癆雜志,2007,29(1):74-77.

[3] 中國疾控中心,中國全球基金項目中央執行機構.第一輪中國全球基金結核病項目(2003-2008)評估報告[M].北京:北京大學醫學出版社,2010:23-28.