藥品“零差率”銷售前后基層醫療機構運營狀況的變化分析

朱進軍，王文娟，江啟成

（安徽醫科大學衛生管理學院,安徽 合肥 200032）

2009年8月，我國《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》等相關文件出臺，標志著我國基本藥物制度試點的正式啟動。2009年12月, 安徽省出臺了《安徽省人民政府關于基層醫藥衛生體制綜合改革試點的實施意見》(皖政[ 2009 ]122 號)，要求自 2010年1月1日起, 在32個縣(市、區) 實施基層醫藥衛生體制綜合改革試點。試點工作以實行基本藥物“零差率”銷售為突破口, 根本目的在于消除醫生的“大處方”現象，避免“以藥養醫”的情況出現，從而解決患者“看病貴”的根本問題。試點工作以推行藥品“零差率”銷售政策為切入點和突破口，要求在政府舉辦的城市社區衛生服務中心（站）和鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構實行藥品“零差率”銷售，從而轉變基層醫療衛生機構運行機制。安徽省實行藥品“零差率”銷售以來成效突出，人均門診費用、人均住院費用以及人均門診和住院的藥品費用都大幅下降，這也就大大緩解了老百姓“看病貴”的問題，使廣大群眾切實享受到藥品“零差率”銷售的實惠[1]。另一方面門診次均費用的降低以及門診服務量的增長，很大程度上提高了門診服務的效率[2]。自2010年9月1日起，安徽所有縣（市、區）將全部推開藥品零差率銷售政策。然而，對于一直以來以藥品費用加成為主要收入來源的基層醫療機構來說，藥品零差率銷售難免是一個“致命”的打擊，很可能會影響到醫療機構的正常運轉，同時也會影響到醫務人員的行醫行為和工作積極性。文章以走在醫改前沿的安徽省為例，分析實行藥品“零差率”銷售對基層醫療機構的影響及應對措施銷售前后基層醫療機構運營狀況的變化情況，從而提出相應的對策。

1 材料與方法

2009年和2010年分別為實施醫改試點的前后一年，本研究根據經濟條件和地理位置分布，在安徽省首批“零差率”銷售試點的32個縣（市、區）中選取肥西縣、貴池區、金安區、瑯琊區和埇橋區5個縣區為樣本地區（以下用A、B、C、D、E代替衛生院名稱），調查三個中心衛生院和兩個社區衛生服務中心2009年和2010年兩年醫療機構收支構成情況與醫療服務開展情況等內容。前三者各選取一個中心衛生院以及下設的所有村衛生室，后兩者各選取一個社區衛生服務中心以及下設的所有街道衛生服務站為調查機構。醫療機構收支構成情況的指標包括：總收入和總支出，總收入有財政補助收入、業務收入，總支出也包括財政專項支出和業務支出，其中業務收入與支出都包涵醫療和藥品收入，而醫療收入的指標涉及掛號、檢查、治療、手術、床位等；醫療服務開展情況的指標有門急診人次、出院人次、次均門診和住院醫療費用、次均門診和住院藥品費用、住院日和病床使用率等。

2009年和2010年分別為實施醫改試點的前后一年，通過對比分析醫療機構2009年到2010年各項調查指標的變化率增長率，比較分析五個樣本地區的異同以及從整體水平上總結評價。由于浙江省和陜西省也在2010年2月前后推開零差率試點工作，本文將這兩個省份的數據作為參考。調查同時對樣本地區醫護員工以及醫療機構的管理者隨機進行定性訪談，旨在了解零差率銷售政策推行以來的成效和問題。

2 結果與分析

2.1 基層醫療機構收支情況的變化

通過對醫改前后中心衛生院及社區衛生服務中心收支情況構成的比較，從總體上來看，除了財政補助收入和專項支出增長外，其他指標都出現負增長，其中藥品收入下降56.36%最為突出（見表1）。財政補助收入增長最為明顯，增長率達到120.02%。而從單個樣本機構來看，E社區衛生服務中心2機構的財政補助資金卻出現負增長，下降 48.26%。財政專項支出和醫療支出在不同醫療機構也出現波動。進一步分析醫療收入，發現從二級指標的門診治療收入來看，有一定程度的增長，增長率為4.37%，而門診其他項目指標以及住院各項指標都呈現下降趨勢，其中住院收入下降變化率達到42.72%。門診和住院的手術收入也分別下降 24.99%和41.78%。從五個機構的比較來看，財政專項支出在A和D機構也大幅上漲，D機構增長率達到了331.73%之高。對于村衛生室和社區服務站而言，除醫療收入呈現上升趨勢，增長率為 11.67%以外，其他指標都和衛生院指標增減趨勢類似。

表1 藥品“零差率”銷售前后基層醫療機構收支情況增長率（%）

2.2 基層醫療機構醫療服務開展情況的變化

分析醫療服務開展情況發現，除了門急診人次為正增長以外，變化率平均值上升以外，其他的指標的都呈現不同程度的負增長，其中次均門診和住院的藥品費用下降最明顯，降幅分別為46.39%和39.67%（見表2）。

表2 藥品“零差率”銷售前后基層醫療機構服務開展情況增長率（%）

出院人次和床位使用率也出現負增長現象，分別下降 29.12%和 32.34%。然而從單個醫療機構的情況來看，只有中心衛生院1A和社區衛生服務中心2E門診人次大幅上升，B、C、D三個機構反而下降，尤其是社區衛生服務中心1D降幅達到了31.51%。從出院人次和次均住院醫療費用來看，中心衛生院 3C機構的變化率增長率較其他略有不同。而從村衛生室醫療服務開展情況數據來看也出現一定幅度下降，其中次均門診藥品費用下降最明顯，變化率為37.3%。

3 討論和建議

3.1 藥品收入大幅下降，而檢查和治療費用有增長趨勢

通過基層醫療機構藥品“零差率”銷售試點前后兩年的變化情況分析可見，試點工作開展一年以來藥品收入下降明顯，降幅達到56.36%，而且次均醫療和藥品費用也分別下降，從患者角度來看確實次均門診醫療費用、次均門診藥品費用、次均住院醫療費用、次均住院藥品費用分別下降 24.62%、46.39%、7.36%和39.67%，緩解了群眾“看病貴”的問題。然而在藥品上限制了醫療機構的費用加成之后，卻發現檢查和治療收入卻有不同幅度的提高。同期參考浙江和陜西的數據發現其檢查和治療收入增長率基本都在 40%左右。沒有了藥品的加成而在檢查和治療等項目方面增加醫療機構的收入的趨勢逐漸抬頭，因而可能形成從“以藥養醫”[3]的機制向“以技養醫”[4]的機制演變。如果這個趨勢不能及時得到控制，可能會帶來新一輪“看病貴”的問題。

基層醫生是“零差率“銷售的執行者，而他們的處方行為決定于制度的利益驅動，為了正確引導他們主動、合理、規范地使用基本藥物，激勵和監督的機制同等重要[5]?；舅幬镏贫仍谕七M過程中宣傳力度也不夠，沒能正確引導基層民眾和醫護人員對制度的認識和了解，從而在他們心目中形成了認為基本藥物就是“廉價的劣質藥”的意識。政府財政應當適當提高基層醫護人員的養老、住房、醫療等方面的福利待遇，提供更多個人自我實現的機會，同時將個人收入同零差率藥物處方、合理用藥和患者滿意度相結合，從而達到限制各類費用增長的目的。另外還應當及時出臺藥物合理使用的監督機制，加強對醫生的處方行為進行制約和監督。

3.2 門急診人次上升，病床使用率卻大幅下降

從醫療服務開展情況的增長率來看，門急診人次有一定幅度的增長，漲幅為 6.46%，但是卻發現出院人次和和病床使用率都有很大程度的下降，降幅分別為29.12%和32.34%?？赡苁怯捎谒幤焚M用的下降刺激了醫療需求，并且過去一些為了求得住院統籌而住院的輕病人轉到門診治療所致[4]。也有醫生反映“零差率”目錄藥物種類有限，不能滿足一些常見病、慢性病和特殊疾病診療的需求，加上基本藥物制度的推行促使基層醫療機構由醫療服務逐漸向公共衛生和預防服務等職能轉變，從而手術治療和其他技術服務項目受到削弱。從門診和住院的手術收入來看，安徽省分別下降 24.99%和41.78%，幅度都比較大，可能就會導致一部分病人轉向上級醫療機構就診，從而給上級醫療機構增加壓力，也增加了患者的醫療負擔。

基本藥物制度以零差率銷售為突破口，同時也實行基層醫療機構全部配備使用目錄藥物，非目錄藥物無法使用。目錄內的藥物招標配送企業也單一，患者在就診時也沒有任何選擇的余地。對于基本藥物目錄可以根據地方用藥習慣和患者就醫需求加以修改補充，適當增加可選擇的目錄外藥物，對這一部分藥物實施不同的補償標準，同時增加患者就診時的知情權和醫生處方的透明度。另外醫療機構也要根據醫療服務開展的實際情況調整醫療資源分配，可以適當增強門診服務的人員和設備配置，住院部分適當減少，從而避免資源的浪費。

藥品“零差率”銷售是國家醫療衛生改革的首要突破口，為了進一步制定和完善國家基本藥物制度，各級衛生改革政策制定及實施部門應該高度重視，及時總結試點工作的成效和問題，嚴格按照基本藥物的可及性、可支付性和合理用藥原則，保證基本藥物制度政策的順利推行，從而達到改善和重視民生、人人享有基本醫療衛生服務的目標。

[1] 高開焰.安徽省基層醫藥衛生體制綜合改革試點進展報告[J].中國農村衛生事業管理,2010,30(7):516.

[2] 丁 宏,張 留,陳 任.安徽省基層醫療衛生機構藥物“零差率”銷售試點的成效與建議[J].中國農村衛生事業管理,2010,30(7):533.

[3] 王洪軍,吳愛華.基層醫療機構實行藥品零差價后對居民醫療費用變化的影響因素分析[J].中國衛生經濟,2011,30(4):68.

[4] 安徽省發改委.安徽基層醫療機構實施“零差率”[N].新聞資訊·焦點,2010:3.

[5] 汪雪蓮,鄭振佺,瞿書銘,等.基層醫療機構負責人對零差率基本藥物政策的短期效果評價[J].中國全科醫學,2011,4(4A):1080.