手法復位經皮穿針治療肱骨髁上骨折

劉巍楊茂清

1．安徽中醫學院2010級碩士研究生，安徽 合肥 230038;2．山東省文登整骨醫院，山東 文登 264400

手法復位經皮穿針治療肱骨髁上骨折

劉巍1楊茂清2

1．安徽中醫學院2010級碩士研究生，安徽 合肥 230038;2．山東省文登整骨醫院，山東 文登 264400

手法復位;經皮穿針;肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折為兒童常見肘部損傷，發生率占肘部骨折首位，10歲以下兒童多發，5～8歲為發病高峰。易并發肘內翻畸形，Volkmanns缺血攣縮，神經損傷，關節活動障礙，而以肘內翻畸形最為常見。2010年10月至2011年10月收治兒童肱骨髁上骨折48例，采用手法復位經皮穿針的方法治療，獲得滿意療效，現總結報告如下。

1 臨床資料

本組48例中男28例，女20例;年齡最大10歲，最小1.5歲，平均7.6歲;其中伸直型43例，屈曲型5例;其中尺偏型41例，橈偏型7例;合并正中神經損傷1例，合并橈神經損傷4例;傷后就診時間1h－15天，其中7例為經外院閉合整復石膏固定失敗后前來診治。

2 治療方法

2.1 術前處理對于傷后即入院的患者，入院后即行手法整復，石膏托屈肘90°位固定，并給予院內制劑消腫止痛膠囊治療，入院后3～5天，待肢體腫脹開始消退時行手術治療。

2.2 復位及內固定以伸直尺偏型為例，采用臂叢神經阻滯麻醉或全麻，患者仰臥位，復位前結合X線片再次熟悉骨折斷端移位情況，將患肢置于肩關節外展外旋、屈肘中立位，一助手握持前臂，另一助手把持上臂近端，拔伸牽引以矯正重疊移位及利用軟組織鉸鏈作用糾正部分旋轉移位，術者在骨折遠端尺側以拇指為支點，四指握住遠端橈側由內向外推擠遠折端而糾正尺偏，保留約0.5cm橈偏，術者再用雙拇指抵于骨折遠端，雙手四指環抱于近骨折端前側向后拉，同時令遠端助手在維持牽引的同時屈肘，糾正骨折端的前后移位(屈曲型損傷患者在糾正前后移位移位時采用與伸直型相反的手法復位)。術者維持復位，一助手取直徑1.5～2.0mm克氏針，自肱骨外髁最高點稍偏下處刺入皮下達骨質，克氏針交叉角度一般為10°左右，透視復位固定滿意后，將針尾折彎約90°剪短留于皮外，敷料覆蓋針尾。

2.3 術后處理與功能鍛煉

術后患肢鐵絲托固定于屈肘90°前臂旋后位，若骨折存在殘余的旋轉移位，則將患肢固定于屈肘90°前臂旋前位固定，用三角巾懸吊于胸前。麻醉消退后，指導患者做握拳、腕關節屈伸等活動，術后4周攝X線片復查，去除外固定帶針進行肘關節功能鍛煉，6～8周后視骨折愈合情況去除內固定。

3 治療結果

所有患者骨折均一期愈合，無針孔感染，隨診時間6～12個月，平均10個月，所有患者肘關節功能恢復正常，無肘內翻畸形發生，肘關節發生骨化性肌炎3例，去除內固定觀察2月后攝片2例骨化物基本吸收，1例骨化加重影響關節屈伸功能，合并神經損傷的患兒在術后半年內神經功能均恢復正常。根據馬龍軍等［1］肘關節評定標準:優:肘關節伸屈活動受限10°以內，肘攜帶角小于正常的5°。良:肘關節伸屈活動受限11°～20°，肘攜帶角小于正常的6°～10°?？?肘關節伸屈活動受限21°～30°，肘攜帶角小于正常的11°～15°。差:肘關節伸屈活動受限30°以上，肘攜帶角小于正常的15°以上。本組病人恢復情況，優37例，良10例，差1例，優良率為97.9%。

4 討論

肱骨髁上骨折多見于兒童，通常由高處跌落或摔傷時產生的過伸或屈曲暴力引起，跌倒時手掌著地，肘關節過伸引起伸直型髁上骨折;跌倒時肘關節屈曲，肘部著地，引起屈曲型髁上骨折。兒童的肱骨髁上骨折常合并神經及血管損傷，處理不當可致Volkmann肌攣縮，神經損傷，關節活動障礙［2］，復位不當或早期固定不牢固可造成骨折移位、骨折端出現尺偏，導致肘內翻畸形的發生。

小兒骨折在很多方面與成人不同，有生長活躍、愈合快、自我塑形能力強的特點，決定了有別于成人治療的要求，即采用簡單、有效、又有最佳療效的方法［3］。傳統治療方法為閉合復位石膏或夾板固定，對于骨折穩定且局部腫脹較輕的骨折是適用的，可維持骨折復位，但對于不穩定骨折，此種治療方法在護理方面要求高，常因患兒家屬護理不到位而發生骨折再移位，或由于觀察不到位致骨筋膜室綜合征的發生;切開復位內固定，可能獲得良好的復位及牢靠的固定［4］，但術中對軟組織剝離，術后發生骨化性肌炎的機率增高，從而造成肘關節功能障礙，且皮膚留有瘢痕，影響美觀;閉合復位克氏針內固定治療兒童肱骨踝上骨折，通過正骨手法復位骨折，經皮穿針固定骨折端，通過微創的方法使斷端得到可靠的固定，可有效防止骨折的再移位的發生，并可使患兒術后早期即行肘關節功能鍛煉，減少關節功能障礙的發生［5］。

在骨折復位過程中，力爭一次性復位成功，反復多次的復位可加重局部的損傷，后期發生骨化性肌炎的機率增大，并且造成骨折端的不穩定，我們在收治的患兒中有3例于當地醫院多次整復的患者。對于斷端旋轉較重，不能有效矯正的患者，復位后可采用單根克氏針固定，術后患肢前臂旋前位固定，并囑患者多下地活動并行手部屈伸活動，使殘余的旋轉移位通過重力牽引及肌肉的牽拉進一步矯正。功能鍛煉的過程中進行肘關節主被動的屈伸功能鍛煉及前臂旋轉活動，動作宜輕柔、應循序漸進［6］，本組1例骨化性肌炎的患者是因患者父母急于恢復肘關節活動度而采取粗暴的手法進行關節被動鍛煉，而導致骨化性肌炎的發生，后經手術治療，患者肘關節功能得到恢復。

總之，手法復位經皮穿針內固定，既克服了外固定不牢靠、易移動的缺點，又克服了切開復位創傷較大并易引起肘關節僵硬的弊端，且方法簡單、術后可早期進行功能鍛煉，是目前較為理想的治療方法。

［1］ 馬龍軍，陳希紅．手法復位經皮克氏針固定治療肱骨髁上骨折［J］．中醫正骨，2007，19(7):534．

［2］ 王亦璁．骨與關節損傷(第4版)［M］．北京:人民衛生出版社，2007:848－853．

［3］ 潘少川主譯．Rang小兒骨折(第3版)［M］北京:人民衛生出版社，2006，85－94．

［4］ 唐峰．改良手術配合功能鍛煉法治療GartlandⅢ型肱骨髁上骨折［J］．中醫正骨，2008，20(3):207－208．

［5］ 畢宏政，黃明利，楊茂清．橈偏復位外側穿針內固定治療小兒肱骨髁上骨折［J］．中醫正骨，2006，18(9):669－670．

［6］ 邵敏，張百檔，劉慶思．肱骨髁上骨折術后合并骨化性肌炎8例分析［J］．中醫正骨，2006，18(6):427－428．

R683.41

A

1007－8517(2012)15－0114－02

劉巍，安徽中醫學院2010級研究生，研究方向:四肢骨折手法整復研究。E－mail:376633691@qq.com。

2012.07.11)