腹腔鏡下膽囊切除手術麻醉方法探討

韓春暉

湖北省鄂州市鄂鋼醫院麻醉科，湖北 鄂州 436000

腹腔鏡下膽囊切除手術麻醉方法探討

韓春暉

湖北省鄂州市鄂鋼醫院麻醉科，湖北 鄂州 436000

目的:探討比較在腹腔鏡膽囊切除手術中行硬膜外聯合全麻 (CEGA)和全屏靜脈麻醉 (TIVA)的安全及有效性。方法:隨機將50例患者分為CEGA組和TIVA組，每組25例，擇期行腹腔鏡膽囊切除術。比較患者的脈搏、血壓、疼痛評分、Steward評分等。結果:CEGA組術后3小時疼痛評分低于TIVA組。CEGA組術后Steward評分高于TIVA組。CEGA組與TIVA組術后不良反應差異不大，(P＞0.05)無統計學意義。結論:CEGA組可以減少手術中和手術后的疼痛，并沒有增加術后不良反應的發生，所以進行腹腔鏡膽囊切除術時，應用CEGA的效果明顯優于TIVA，同時安全性也高。

麻醉;鎮痛;腹腔鏡膽囊切除術;有效性

目前越來越多的醫院開展了腹腔鏡膽囊切除術，其優點主要是此手術屬于微創，而且住院時間相對比較短，費用也比較低等，缺點是術后會有CO2滯留，CO2會對腹膜產生刺激引起持續性的疼痛，有25%－80%的患者會出現這類情況，應用非甾體抗炎藥并不能明顯減輕腹腔鏡膽囊切除術帶來的疼痛;血流動力學會由于手術體位變化引發紊亂等。硬膜外聯合全身麻醉的基礎是硬膜外麻醉用藥量少，還可減輕疼痛，而全身麻醉則可以在術中更好應用不同和特殊體位。CEGA具備以下特點:鎮痛效果好，蘇醒時間短，恢復自主呼吸快。于此本文探討比較在腹腔鏡膽囊切除手術中行CEGA和TIVA的安全性、有效性、術后清醒程度以及對疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2010年5月—2011年8月的50例患者進行腹腔鏡膽囊切除術，隨機將50例患者分為硬膜外聯合全麻組和全屏靜脈麻醉組，每組25例，均排除患者具有心、腦、肺等臟器的功能障礙，兩組患者的身體情況 (心率、血壓、脈搏、血氧飽和度等)無明顯差異，具有可比性。

1.2 麻醉方法 CEGA組患者在T12—L1平面下進針進行硬膜外麻醉，使用5ml 5%的布比卡因麻醉到T7，并持續靜脈泵入普魯泊福維持麻醉，將30ug/kg的泮庫溴銨每一個小時靜滴一次。TIVA組使用普魯泊福2mg/kg、芬太尼5ug/kg、泮庫溴銨0.1mg/kg進行誘導麻醉，并持續泵入120ug/(kg·min)的普魯泊福維持麻醉，將30ug/kg的泮庫溴銨每一個小時靜滴一次［1］。兩組患者均持續監測生命體征。在麻醉同時要給患者進行機械通氣，調節氧氣濃度為40%～50%，調整潮氣量為7/mlkg并維持CO2分壓在35—80mmHg。術后應用20ug/kg的新斯的明進行復蘇。

1.3 指標情況Steward評分標準分為3種情況:①氣道的評分:插管不能拔除為0分;通氣尚為順暢為1分;出現咳嗽反射為2分。②運動的評分:不能運動為0分;出現沒有意識的運動為1分;可以進行有意識地運動為2分。③意識的評分:對刺激不產生任何反應為0分;對刺激有一定反應為1分;完全有意識狀態為2分。在麻醉前及過程中每20分鐘檢測患者的心率、血壓、血流動力學、脈搏血氧飽和度等情況，同時分別在插管前5分鐘、1分鐘、插管后1分鐘、建立氣腹后1分鐘進行檢測。麻醉后，患者處于蘇醒階段時每隔30秒行Steward評分，并及時記錄結果，一直到患者完全恢復意識。術后應該每1小時觀察患者的疼痛情況并采取直觀類比標度方法記錄，患者如果出現不良反應 (惡心、嘔吐、頭痛、呼吸抑制等)情況，要引起注意，并記錄下來。

1.4 統計學方法應用SPSS 17.0進行數據統計分析，采用t檢驗、卡方檢驗行計量分析，P＜0.05有統計學意義。

2 結果

腹腔鏡膽囊切除手術中行硬膜外聯合全麻，CEGA組可以麻醉神經在T7—9平面上，并且患者蘇醒時間相對比較短，CEGA組的Steward評分為 ［(4.4±0.5)、(5.3±0.3)］，全屏靜脈麻醉TIVA組的Steward評分為 ［(2.5±0.5)、(4.0±0.3)］，由上數據可以顯示:CEGA組優于TIVA組 (P＜0.05)。

CEGA組術后2—4小時疼痛的Steward評分為 ［(1.7±0.2)、(1.3±0.4)、(1.5±0.2)］;TIVA組術后疼痛的Steward評分為 ［(3.3±0.6)、(1.5±0.6)、(1.4±0.3)］(P＜0.05)，由以上數據可以分析:CEGA組的疼痛明顯低于TIVA組。

3 討論

在不影響腹腔鏡膽囊切除手術的前提下，盡量去減少患者蘇醒的時間，就可以很大程度上減輕人工氣腹建立帶來的對患者呼吸、代謝以及循環系統的破壞和影響。大部分腹腔鏡膽囊切除手術應用全屏靜脈麻醉主要是因為單純的硬膜外麻醉在注入氣腹后，患者會明顯感覺到腹部脹滿、呼吸困難等嚴重癥狀，鎮痛效果并不是很好，但是全屏靜脈麻醉經研究發現也有一定不足，其不能阻斷手術傷害帶來的刺激傳導至中樞系統，只是能抑制下丘腦對大腦皮層的投射以及大腦皮層的邊緣系統。而硬膜外聯合全麻是聯合麻醉，硬膜外阻滯可直接切斷神經傳導，維持血流動力學平穩，將應激反應調控在低水平狀態［2］，所以，其不僅能改善全屏靜脈麻醉時過激的應激反應，還能克服硬膜外麻醉不佳的鎮痛效果。

本文主要研究了在鏡膽囊切除術中硬膜外聯合全麻方法的可行性和有效性，其不僅克服單純麻醉的不足，還結合了兩者的有點，主要體現在以下幾點:①通過減少全身麻醉的用量，使患者在短時間內蘇醒。②術中可以控制血流動力學的平穩。③術后停藥可以迅速完成代謝，并且神智不清以及躁動明顯減輕。④對呼吸系統、循環系統影響明顯降低，患者可以很快蘇醒，并減少了不良反應［3］。⑤手術結束后脈搏血氧飽和度可以達到正常指標。由于CO2對膈肌和腹膜的刺激，絕大部分全屏靜脈麻醉患者蘇醒后會出現疼痛，并集中在肩、腹部，術后鎮痛效果不是很好。而硬膜外聯合全麻通過研究能夠控制CO2對腹膜的刺激，減輕術后疼痛，推測主要是由于硬膜外麻醉能夠直接切斷痛覺傳導，與其相關。綜上所述，硬膜外聯合全麻相比全屏靜脈麻醉更適合應用于腹腔鏡膽囊切除術，其不僅可以很大程度縮短患者的蘇醒時間，減輕痛苦，還能提供一個良好的麻醉與手術條件，硬膜外聯合全麻將更廣泛被應用。

［1］趙麗華.兩種麻醉方式用于腹腔鏡膽囊切除術48例的比較.按摩與康復醫學，2011，41:103.

［2］ Abowski JE，TalaminiMA.Physiologicaleffects of pneumoperi－ toneum.JGastrointestSurg，2009，13(5):1009·1016.

［3］ Meininger D，ByhahnC，Bueck M，et a1.Effects of prolonged pneumoperitoneum on hemodynamics and acid－base balance during totally endoscopic robotassisted radical prostatectomies.World Jsurg.2010，26(12):1423 －1427.

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