奚肇慶教授從肺論治驗案3則

鄭瑞姝

（南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029）

奚肇慶教授是江蘇省中醫院急診中心主任醫師，擅長中醫肺系疾病、中醫急癥診治，用藥見解獨到，收效良好。筆者有幸隨奚教授待診，受益匪淺。現將其從肺論治的經驗3則介紹如下，以饗同道。

1 浮 腫

馬某，女性，78歲。初診（2010年8月20日）：患者顏面浮腫半年。有高血壓病史5年，無明顯誘因下出現顏面浮腫，目澀發酸流淚，眼瞼作癢，鼻塞打嚏，善忘，神疲乏力，下肢不腫，尿頻不痛，納便尚調。尿常規、腎功能（-）。舌質淡紅紫，苔薄，脈細滑。中醫診斷：浮腫。西醫診斷：浮腫待查，高血壓。結合患者癥狀及舌脈，辨證屬脾腎虧虛，治擬調補脾腎，泄水利濁。方用五苓散加減，組成：枸杞子10 g，熟地黃 12 g，山茱萸肉10 g，豬苓、茯苓各12 g，澤蘭 10 g，澤瀉 10 g，桑白皮 10 g，懷牛膝 10 g，杜仲 10 g，茺蔚子 10 g，地龍 10 g，荷葉 10 g，決明子 10 g，甘草 4 g，炙遠志7 g。水煎服，每日2次。二診（2010年8月27日）：顏面浮腫未消，右上肢麻木，善忘，下肢乏力，形體肥胖，頭暈不著，納平便調，舌質淡紅紫，苔薄，脈細滑。患者浮腫未消，調整治療方向，治擬調補肺氣，利水通淋。方選麻黃連翹赤小豆湯和玉屏風散加減，組成：黃芪 12 g，防風 10 g，防己 10 g，麻黃 6 g，連翹 12 g，赤小豆 12 g，豬苓 10 g，茯苓 10 g，澤蘭 10 g，澤瀉 10 g，茺蔚子 10 g，地龍10 g，荷葉10 g，決明子 10 g，杜仲 10 g，甘草 3 g。水煎服，每日2次。三診（2010年9月10日）：顏面浮腫已消，鼻塞打嚏亦平，唯存下肢乏力，尿頻不痛，尤以夜尿為甚，迎風流淚，納便尚調。舌質淡紅苔薄，脈細滑。患者經二診宣肺利水治療后，再行補益脾腎，壯其先后天，使水濕不生，化生無窮。組成：枸杞子10g，熟地黃12 g，山茱萸肉10 g，豬茯苓12 g，澤瀉10 g，女貞子 10 g，旱蓮草 10 g，石斛 10 g，黃芪 12 g，杜仲 10 g，芡實 10 g，金櫻子10 g，甘草3 g。水煎服，每日2次。后未再就診，隨訪諸癥皆消，唯稍有乏力尿頻，不顯。囑原方繼服。

按：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也。”至其發病原因，“故其本在腎，其末在肺”。《素問·至真要大論》又指出“諸濕腫滿，皆屬于脾”。奚師認為：水腫病的臨床治療中，大部分著眼于脾腎兩臟，其實肺在其中亦起到關鍵作用，一些難治性的水腫，不妨從肺入手，往往收得速效。

肺氣失于肅降，通調失職，三焦失司，以致津液不能宣發外達，風遏水阻，風水相搏，泛濫肌膚，發為“風水”。肺氣以降為順。肺對全身之氣血津液及三焦氣化活動有治理調節作用。急性腎小球腎炎或慢性腎小球腎炎急性發作多屬于此，初起表現為眼瞼、顏面浮腫，繼則四肢、全身皆腫，來勢迅速，肢節酸重，小便不利，發熱惡寒。治宗發汗解表，宣肺利水，使表邪去，肺之宣降功能恢復，肺氣降則能通調水道，下輸膀胱，人體水液得以調理，水腫自消。一診治擬補益脾腎，利水消腫，作用不效，二診從調補肺氣，利水通淋入手，反得顯效。可見“肺主氣”不僅指肺之氣，呼吸之氣，還包括全身的氣機。氣虛氣滯造成氣停，氣停而水液流動失其動力，造成水濕凝聚而水腫，二診予溫補肺氣，行氣利水之法，方選玉屏風、麻黃連翹赤小豆、五苓散組方，使氣行而水化，收得速效。

2 咳 嗽

戴某，女性，40歲。初診（2010年11月2日）：患者曾以咳嗽咯痰就診，藥后咳嗽已平，咯痰量見少，近日咽癢咽干，膚癢、耳癢發熱，無全身惡寒發熱，舌質淡紫苔薄黃膩，邊有齒印，脈細滑。中醫診斷：咳嗽。西醫診斷：咽炎。結合患者病史及舌脈，辨證屬風邪襲表。患者不僅有風邪侵肺的咳嗽癥狀，還有風邪入侵肌腠而見膚癢耳癢。方用消風散和玉屏風散加減，組成：黃芪12 g，蒼術 10 g，白術 10 g，荊芥 10 g，防風 10 g，蟬蛻 6 g，牛蒡子10 g，浙貝母 6 g，天冬 10 g，制半夏 10 g，金銀花 10 g，麥冬 10 g，蘆根15 g，桔梗6 g，橘皮6 g，甘草4 g。水煎服，每日2次。二診（2010年11月9日）：患者稱佳，咽癢耳癢已消，咳嗽不著，昨顏面、頸部、前胸皮疹瘙癢，疑為油菜花過敏所致，納便尚調，舌質紅，苔前薄白根黃，脈細滑。原制加強祛風止癢之品。原方去橘皮、炒牛蒡子，加桑白皮10 g，白鮮皮10 g，連翹12 g，當歸10 g。水煎服，每日2次。三診（2010年11月20日）患者稱佳，顏面、頸部、前胸皮疹瘙癢已消，下肢紅疹亦平，咽癢已除，咳嗽不著。舌質淡紅，苔薄白，脈細。

按：皮疹初起往往由于內外風邪攜熱郁遏于皮膚腠理之間，外不能透達，內不能疏泄，引起營衛氣血津液失調所致，治以疏風宣肺清熱。皮毛為一身之表，肺通過其宣發作用能將衛氣和氣血津液輸布全身，溫養肌腠皮毛，以維持其正常生理功能。皮毛功能受肺氣支配。肺氣充足，則皮毛潤澤，汗孔開合正常，機體不易受外邪侵襲。若肺氣虛弱，則衛外之氣不足，肌表不固，易受外邪侵襲而經常感冒。皮疹的致病原主要通過吸入、食入和皮膚直接接觸等方式進入機體，皆屬衛表范疇，衛外不固，病邪更易侵犯，肺臟嬌弱，與外界直接溝通，以致皮疹纏綿難愈，反復發生。奚師認為臨床上，一部分皮膚病也可以用治肺的方法治之。患者素有咳嗽病史，久咳肺氣受損，治療可從肺入手，即解決咳嗽咯痰等肺系癥狀，同時緩解或者解除皮疹癥狀。原方黃芪、白術、荊芥、防風固護衛表，在原有蟬蛻基礎上加入桑白皮專瀉肺熱。患者皮疹瘙癢，色紅發熱，乃肺經風熱之象，連翹性涼味苦，輕清上浮，可治上焦諸熱，尤能解毒消癰而散結，故為瘡家的要藥，配以金銀花、桔梗、荊芥，則散風清熱。治療外風都有從血治這一思路，通過補血、養血活血，清熱涼血促使氣血流通，各種致病因子及病理產物尤其是風邪隨血的運行而解除，通過一系列補肺氣，固肺衛，清肺熱，以達到清宣風熱，皮疹自然消退。

3 便 秘

董某，女性，70歲。初診（2011年2月20日）春節不慎受涼，咳嗽氣喘遷延10日未愈，咽干欲咳，咳嗽喘息，咯痰不爽，色白質黏，胸悶氣喘，中脘痞脹，小溲頻數不暢，大便干結，數日未行，舌質淡紫暗，苔薄黃膩，脈細滑。中醫診斷：便秘。西醫診斷：便秘。結合患者病史及舌苔脈象，辨證當屬肺氣失宣，腸腑不利。治擬宣肺通導，肺與大腸同治。方用瓜蔞薤白半夏湯加減，組成：全瓜蔞 12 g，薤白 10 g，郁金 10 g，桔梗 6 g，半夏 10 g，黃連 4 g，炒梔子 10 g，桑白皮 10 g，紫菀 10 g，川貝母 3 g，馬兜鈴 6 g，枳殼10 g，茅根 15 g，蘆根 15 g，甘草 4 g。水煎服，每日 2次。2診（2011年2月25日）：咳嗽氣喘亦平，咯痰不著，唯胸悶氣短，小溲灼熱，不暢，尿頻不痛，夜半心煩，口干作熱，少腹墜脹，大便已解，納谷尚可，舌質淡紫，苔薄黃，脈細，予湯劑，組成：黃芪12g，當歸10 g，砂仁 3 g，山茱萸肉 10 g，川牛膝 10 g，薏苡仁 12 g，蒼術10 g，白術 10 g，黃柏 10 g，升麻 10 g，炒梔子 10 g，苧麻根 10 g，西洋參 4 g，茅根 15 g，蘆根 15 g，柴胡 8 g，生地黃 15 g，連翹 12 g，甘草4 g。水煎服，每日2次。3診（2011年3月3日）：咳嗽氣喘少作，胸悶氣短不復，尿頻不痛，心煩口干作熱較前緩解，大便解之較暢，納谷尚可，舌質淡紫苔薄黃，脈細。

按：便秘屬大腸傳導功能失常，臨床多責之脾胃，陳士鐸《石室密錄》充分闡明肺燥不行清肅之令可致便秘的理論。肺與大腸在生理結構上有表里絡屬的關系，從肺論治某些便秘疾患，可收到滿意療效。大腸之通降，既賴脾胃之轉輸，又賴肺氣的宣發肅降。肺氣宣升。若肺失宣降，一則清氣不升，濁氣不降，氣機升降失調，則腑氣閉塞不通；二則不能通調水道，使津液由上達下，灌溉腸腑，結果大便失潤，干燥結硬，而致便秘，即所謂上竅閉而下竅不通。常見咳嗽，氣喘，甚至胸悶氣逆，張口抬肩，喘息不得平臥，在下則腹脹滿，大便干結如羊屎。治療當肅肺平喘，降氣通腑。所謂“上道開，下竅泄，開天氣以通地道”。一診方中以開胸利氣為主，方選瓜蔞薤白半夏湯加桔梗、枳殼，通調肺氣，使治節有常，升降得制，從而上竅通而下竅利，尊“提壺揭蓋”之意，津液得以潤通腸府，濁氣得以下降魄門，從而未用一味通導之藥而得通導之效，也從臨床應用方面應證了“肺與大腸相表里”之說。