蟲類藥治療急性缺血性腦卒中臨床研究進展

黃淙建 魏江磊

（上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 201203）

腦卒中是人類病死率最高的3大類疾病之一，是神經系統常見病和多發病。臨床上常見主要有腦血栓形成、腦梗死等。可出現相應的神經系統癥狀。如偏癱、偏身感覺障礙及偏盲（三偏征），失語等。多在靜態發病，癥狀經數小時至24～48 h內達高峰階段［1-3］。

1 流行病學資料

隨著世界各國社會日益老齡化以及人們生活水平的不斷提高、生活方式的不斷改變，缺血性腦卒中的發病率和死亡率仍處于不斷增加的趨勢。衛生部的《中國衛生統計提要》中資料顯示，腦血管疾病在部分城市占死亡總人數的22.3%，居死亡原因的第2位。隨著世界及我國人口老齡化，患者大多為老年人，并且存活者需要長期護理，成為社會和家庭的沉重的經濟和心理負擔，因此防治本病具有重要的意義。

2 現代醫學對急性缺血性腦卒中的認識與治療

腦卒中是與腫瘤、心血管疾病共同位列威脅人類生命和健康的3大死亡原因之一。表現出突然發作的持續24 h以上的，存在相應神經缺損癥狀和體征或死亡。因此，早期恢復腦組織的供血供氧，促進神經康復成為治療的主要內容。目前現代醫學急性缺血性腦卒中主要治療手段包括心臟監測、體溫控制、呼吸支持、血壓控制、血糖控制、營養支持；特異性治療即通過溶栓、抗血小板聚集、抗凝、降纖、擴容、擴張血管等來改善腦血循環，神經保護，高壓氧亞低溫等其他療法［4］，但療效仍不滿意。中醫藥在該病治療過程中所起到的獨特作用不可忽視，因此，在傳統中醫治法基礎上，廣開思路，對新的更為完善的治療方法深入研究就顯得非常必要。

3 中醫學對急性缺血性腦卒中的認識

腦梗死屬于中醫學“中風病”的范疇，中風病是以神志失常，不省人事、伴有口眼歪斜、言語不利、半身不遂，或沒有神志異常為主癥的一類疾?。?］。本病為中醫四大難證之首。多見于老年人，四季均可發病，尤其冬春兩季為發病高峰。中風之發生應責之于心、肝、腎三臟陰陽功能失調，加之憂思惱怒，或飲酒無度，或房室、勞累，以致氣血運行受阻，筋脈失于濡養，或肝腎陰虧，肝陽暴漲，陽化風動，血隨氣逆，肝風夾痰流竄經絡，氣血失暢，氣滯血瘀則經脈阻滯不通，以致半身不遂、舌強語謇、口舌歪斜之癥。近代醫家總結前人的經驗，并結合現代醫學的認識，對于本病的病機基本形成了較為統一的認識，即中風病的病理機制一般歸納為虛、火、風、痰、氣、血六端，其病機特點為“本虛標實”，其“本虛”是指肝腎陰虛、氣血虛少；“標實”是指風、火、痰、瘀等實邪的存在。

4 中醫對蟲類藥治療急性缺血性腦卒中的認識

腦梗死多為臟腑功能失調，肝風內動、風痰阻絡、氣虛血瘀所致，風痰瘀血阻脈閉竅是其基本病機。治療當以息風化痰，益氣活血，祛瘀通絡為主。而蟲類藥具有息風搜絡，活血祛痰、化瘀散結、通絡和絡等特點，它能針對風、痰、瘀、閉等病癥產生直接而有效的治療作用［6］。蟲類藥對中風肝陽暴漲，風陽上擾，沖逆犯腦之病機，具有息風定風，行走攻竄，擅搜剔留滯經絡間之風邪的作用，目前蟲類藥物的良好功效也已逐漸被人們所認識，而成為中風病治療常用藥物。目前現代藥理研究比較成熟的蟲類藥物有地龍、蜈蚣、全蝎、水蛭。諸藥共具活血化瘀、搜風息風、通絡止痛及化痰散結之功，可改善腦血液循環，增加腦部缺血區的血氧供應，減少腦損害，促進神經細胞功能恢復［7］。

4.1 水蛭 水蛭性味：辛，咸，平，有小毒?！侗静萁洶俜N錄》謂水蛭“最喜食人之，其性又遲緩善人，遲緩則生血不傷，善人則堅積而破”。張錫純對水蛭的認識為“在破血藥中功列第一”，謂水蛭“破血而不傷新血，專人血分而不傷氣分”，《醫學衷中參西錄》云“水蛭破痰血而不傷新血，純系水之精華而生，于氣分絲毫無損，而癖血默消于無形，真良藥也”。國內外研究表明，水蛭素是目前世界上最強的抗凝血酶特效抑制劑，具有顯著的調脂、調節血壓、溶血栓以及抗氧化和清除自由基等作用。水蛭素通過以下幾條主要機制起作用：抗凝血酶、降纖、降低血黏度、緩解動脈痙攣、保護細胞作用［7-12］。

4.2 地龍 地龍性味；咸，寒，歸肝經；有息風舒經，活血通絡之功。地龍含次黃嘌呤、琥珀酸、蚯蚓素、蚓激酶等提取物。其中蚓激酶含有纖維蛋白溶酶和纖維蛋白溶酶原激活劑。其作用機制［13］是抑制纖維蛋白原和生成纖維蛋白，或能直接水解纖維蛋白原和纖維蛋白，還能激活纖溶系統，促進纖溶酶原激活劑 （t-PA），抑制纖溶酶原激活物生成，增強內源纖溶活力。其主要作用是降纖，抗血小板聚集，改善紅細胞的變形能力，對血液流變學具有明顯改善紅細胞壓積、血漿黏度、全血黏度、全血還原黏度、纖維蛋白原含量，血沉及血沉方程K值均有明顯下降［14-15］。

4.3 蜈蚣 蜈蚣性味：咸、溫，有毒。有祛風活血通絡之功?！夺t學衷中參西錄》云“蜈蚣，走竄動最速，內而臟腑，外而經絡，凡氣血凝聚之處，皆能開之”。張錫純認為蜈蚣走竄之力最速，內而臟腑，外而經絡，凡氣血凝集之處皆能開之。蜈蚣具有保護血管內皮細胞，防治內皮細胞增生、抗動脈粥樣硬化的作用［16］。

4.4 全蝎 全蝎性味：辛，平，有毒。有息風，解痙，通絡之用，還有顯著的逐瘀作用。全蝎中的蝎毒素，能夠改變血小板內鈣濃度，明顯抑制血小板最大聚集率，使血栓重量明顯減輕，纖維蛋白原含量和優球蛋白溶解時間明顯減少，表明可通過促進纖溶、抑制血小板聚集而抑制血栓的形成［17］。蝎毒素對神經細胞起到保護和修復作用，它能夠減緩、阻止甚至逆轉神經元退行變性變化，減少和清除血管壁上膽固醇沉積，降低血液黏稠度，改善血氧供應，活化和再生腦細胞，從而恢復和改善大腦的功能［18］。

5 常用蟲類藥臨床應用近況

5.1 中成藥（注射劑）治療 （1）百奧蚓激酶膠囊是從活體特種蚯蚓中提取的一組蛋白水解酶，含有纖維蛋白溶酶原激活劑。滿軍等［19］把急性腦梗死患者按隨機單盲分為兩組，治療組給予百奧膠囊等治療，結果顯效率及總有效率優于對照組。陳函清［20］將60例急性腦梗死患者，隨機分為治療組和對照組，治療組在對照組的基礎上加用百奧蚓激酶。治療組比對照組的患者在治療前后KPTT明顯延長，血漿中纖維蛋白原水平明顯降低。Tian JB等［12-13］采用百奧蚓激酶給藥治療急性腦梗死，結果治療組總有效率高于對照組。（2）脈血康膠囊為醫用水蛭冷凍粉末的腸溶膠囊制劑，其成分主要為水蛭素。李彬等［21］將該藥用于腦梗死患者，發現使用后神經功能缺損程度評分治療組下降顯著。曹云鵬等［22］研究發現使用后兩組差異無統計學意義。（3）疏血通注射液是由水蛭和地龍經提取精制而成，具有活血化瘀、通經活絡的作用。陳興泳等［23］將120例急性腦梗死患者隨機分為疏血通注射液組與復方丹參注射液組，治療后治療組與對照組比較，神經功能缺損程度評分、全血黏度、血漿黏度及纖維蛋白原下降更明顯，D-二聚體產物陽性率更高。武花枝［24］將24例急性腦梗死患者隨機分成兩組。兩組均予內科常規治療，治療組同時給予疏血通注射液靜滴，結果治療組治的NOS評分明顯低于對照組，并且顯效率和總有效率高于對照組。孫世平等［25］在治療組給予疏血通注射液劑量分為小劑量組、中劑量組、大劑量組，對照組予血塞通注射液靜脈滴注，結果治療組的基本痊愈率及顯效率之和明顯優于對照組，同時提示該療效與劑量呈正相關。張春梅等［26］把83例急性腦梗死患者隨機分為兩組，治療組予靜脈滴注疏血通，對照組給予靜脈滴注血栓通，其他輔助治療相同。結果治療組總有效率明顯優于對照組。趙建喜等［27］將140例急性腦梗死患者隨機分為治療組和對照組，均給予三磷酸胞苷二鈉、鉀鎂液及對癥治療，治療組給予疏血通注射液；對照組給予復方丹參液。結果兩組臨床療效比較，神經功能缺損程度恢復狀態差異有顯著統計學意義，且總的生活能力比較差異有極顯著統計學意義。

5.2 專訪（協定方）治療 （1）關戰立［28］將治療組分為氣虛血瘀、痰瘀阻絡、陽亢風動、肝腎陰虛4個基本證型，臨床分別采用益氣活血、化痰祛瘀、平肝息風、滋補肝腎等法，兩組療效比較有顯著性差異。徐因等［29］兩組均采用卒中單元模式治療方案，治療組同時予蟲類中藥口服。結果除紅細胞比積外，治療組其他各項血液流變學指標較對照組明顯降低。蟲類中藥可以改善急性腦梗死患者血液流變學多項指標。王風仙［30］對50例急性腦梗死患者進行對照組的西醫常規治療的基礎上加用水蛭丸。研究表明，水蛭丸能有效防止血栓繼續發展和再形成，降低NDS評分，能顯著改善預后，降低致殘率，提高生活質量，是治療進展性腦梗死的有效中藥制劑。李建勇等［31］治療組在西醫常規治療的基礎上加用自擬五蟲復元通脈湯（黃芪、當歸尾、川芎、桃仁、紅花、赤芍、地龍、全蝎、水蛭、土元、僵蠶、三七、葛根、川牛膝、大黃、郁金、半夏、天南星等），并適當隨癥加減，水煎服。14 d為1個療程，連續觀察兩個療程。結果表明，治療組瘡顯率明顯優于單純用西藥治療的對照組，患者神經功能缺損恢復程度及血液流變學指標改善等方面治療組亦優于對照組，服藥過程中及服藥后未見不良反應。能促進患者神經功能缺損的恢復。戴其軍等［32］對92例腦梗死患者應用三蟲膠囊治療（焙水蛭、炙地龍、炙蜈蚣按1∶4∶2比例，研末混合分裝膠囊）口服。結果顯示，三蟲膠囊治療后D一二聚體明顯下降，療效優于僅給予丹參注射液治療的對照組，表明三蟲膠囊具有較強降纖維蛋白原及輕度降低血細胞比容的作用，能有效改善神經缺損癥狀。林新鋒等［33］將對照組以西醫常規治療結合中醫辨證分型治療，治療組在對照組治療基礎上加服通絡合劑，主要觀察神經功能恢復情況與臨床療效。結果治療組神經功能缺損程度有明顯改善；兩組治療后神經功能缺損評分差值、總有效率、顯效率比較，差異有統計學意義。孟令坡等［34］把119例急性腦梗死患者隨機分為治療組與對照組，對照組56例患者按照卒中單元模型治療，并予調整血壓、血脂等治療，治療組63例患者在對照組方案上加用蟲類中藥灌腸治療。治療組總有效率、腦血流各指標（除椎動脈以外）優于對照組。李慶娟等［35］對照組在卒中單元治療模式下的采用西醫常規治療。治療組在對照組基礎上加用蟲類中藥灌腸。兩組總有效率比較差異有統計學意義，治療組療效優于對照組。

6 結 論

急性腦梗死屬中醫學“中風病”的范疇，其病因諸多，病機一般歸為虛、火、風、痰、氣、血六端。上述兩篇文章認為，病因之中痰瘀為重要。治療上急則治標，采用蟲類藥灌腸療法，使腑氣通暢，濁氣下降，痰火積滯迅速排除，不能上沖熏擾神明，能夠神昏煩躁自除。另一方面，蟲類藥物灌腸治療，藥物經過直腸迅速吸收，避免胃內消化酶與肝臟的首過效應對有效成分破壞減少，從而增加了藥物的血藥濃度，起效快，療效高。

綜上所述，蟲類藥物在急性缺血性腦卒中治療方面具有明確的醫學理論依據，其藥理作用廣泛，通過利用古代醫學文獻資料、不斷研究發現新的療效更高、更好的蟲類藥物指導于臨證治療，能夠具有廣闊應用前景。在劑型方面也有一定進展。因蟲類藥為血肉有情之品，都富有蛋白質，煎煮后易破壞其有效成分，且因其腥味重而夸患者不易長期堅持。目前隨著人工養殖的開展，使蟲類藥藥源豐富，制劑工藝技術發展，已被廣泛應用優化蟲類藥物劑型，如膠囊劑、片劑、注射劑等。其有吸收率高、作用力強等優點，又便于根據病情靈活增減劑量，符合節約、安全、增效，故值得臨床進一步推廣使用。

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