論出血性中風急性期的中醫藥治療*

張曉云 黃 斌

（成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072）

出血性中風占腦卒中的20%～30%，是高血壓在腦部的嚴重并發癥，病情進展快，死亡率高達40%～60%，即使存活下來致殘率也很高。近年來，隨著CT的普及，根據微觀辨證理論和中醫理論應用活血化瘀藥治療成為臨床上的熱點，臨床研究初步顯示了活血化瘀藥在治療出血性中風上具有明顯的療效，但尚存在諸多問題。筆者嘗試探討出血性中風急性期的中醫藥治療。

1 陽亢化火、迫血妄行是導致出血性中風急性期的關鍵病因

出血性中風的患者多為年老體衰的患者，肝腎陰虛、陽盛火旺、氣血上逆、上蒙神竅；或勞欲過度、耗氣傷陰、陽氣暴張、引動風陽上旋，壅阻清竅；或嗜食肥甘厚味、脾失健運、聚食生痰、痰濕生熱、熱極生風，竄犯絡脈，上阻清竅；或情志所傷，肝氣不舒、肝陽暴亢、引動心火，氣血上沖于腦，神竅閉阻而致卒然發病，出現暈仆、抽搐、神昏等癥，其起病之急驟如“矢石之中的，若暴風之急速”?？芍L證的出現是陰虛、痰滯、瘀阻、肝火共同作用的結果，而最終關鍵的病因則是陽亢化火、迫血妄行、血溢脈外，導致內風時起，發為中風。

正如近賢張伯龍受西醫“血沖腦氣筋”啟發，悟及《素問·調經論》“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死。氣復反則生，不反則死”。認為“蓋皆由木火內動，肝風上揚，以致氣血并走于上，沖激前后腦氣筋，而為皆不識人，傾跌猝倒，肢體不用諸證”。又如張錫純在《醫學衷中參西錄·卷一》指出“蓋肝為木臟，木火熾盛，亦自有風。此因肝木失和，風自肝起。又加以肺氣不降，腎氣不攝，沖氣胃氣又復上逆，于斯，臟腑之氣化皆上升太過”。從上述論述中可知先賢已認識到中風的發生終有肝陽偏亢，化火生風所致。

2 絡破血溢、瘀血內停、瘀血化水是出血性中風的核心病機

頭顱CT可顯示急性期患者的出血部位、腦水腫等影像學改變。根據微觀辨證理論可知，陽亢化火，迫血妄行，致血溢脈外，停蓄腦內，若蒙蔽神竅則見神昏；肝火夾痰，橫串經絡，血脈瘀阻，氣血不能濡養機體，則見半身不遂；內風阻竅，上則語言難出，下則二便不通調；血溢脈外，瘀血停蓄腦內，阻礙氣機，氣行不暢，致水津停蓄；且瘀血為陰液，停蓄日久，亦發水腫。此即《金匱要略》所說“血不利則為水”。水瘀停聚，貫穿著出血性中風急性期的整個病理過程，也是影響患者預后的決定性因素。

3 止血、消瘀、息風、滋陰是治療出血性中風急性期的基本原則

3.1 止血為第一要務 既往認為腦出血多是一次性的，近年來利用頭顱CT對腦出血進行動態觀察，發現20%～40%患者在病后24 h內血腫仍繼續擴大，為活動性出血或早期再出血。20世紀80年代以來，許多學者根據微觀辨證和中醫理論，如清·唐容川 《血證論》言“既是離經之血，雖是清血鮮血，亦是瘀血”，提出急性出血中風屬中醫血證，瘀血阻滯是急性期腦出血的最基本病機，是治療的關鍵所在。應用活血化瘀方藥治療腦出血，雖然初步的臨床應用顯示了良好的效果。但是，活血化瘀方藥如丹參、赤芍、川芎、紅花、當歸等具有較強烈的抗凝作用，甚至具有明顯的促纖溶作用，如使用破血逐瘀藥或應用的時間窗不對均會導致再出血。因此在出血性中風急性期的治療中，一定要使用止血藥?！堆C論》中提出“火熱相搏則氣實，氣實則逼血妄行，此時補腎水以平氣，迂闊之談也。補心血以配火，不急之治也。故唯有瀉火一法，斯氣順而血不逆”，力推用大黃，謂“且大黃一味，能推陳致新，以損陰和陽，非徒下胃中之氣也。即外而經脈、肌膚、軀殼，凡屬氣逆于血分中，致血不合者，大黃之性，亦無不達，其妙全在大黃降氣即已降血”。

3.2 消瘀為第二要法 陽亢化火，迫血妄行，致血溢脈外，瘀血停蓄腦內，阻礙氣機，氣行不暢，致水津停蓄，故以消瘀為第二要法。如《血證論》中提出“凡有所瘀，莫不擁塞氣道，阻止生機，且經遂之中，既有瘀血踞住者，新血不能安行無恙，終必妄走而吐溢矣。故以祛瘀為止血要法”。在臨床應用的活血化瘀藥分為止血化瘀、涼血化瘀及破血逐瘀。藥理學研究證實，活血化瘀藥具有以下作用：改善微循環的病理變化；降低血液黏滯度，改善與血液濃、黏、凝、聚傾向相關的病理機制；促進內出血的吸收及因出血引起的機體組織修復；改善血小板質量，加速血凝；降低毛細血管通透性，減少血漿滲出。但在出血性中風急性期的治療中要慎用水蛭、虻蟲等破血逐瘀藥，以免誘發再出血。

3.3 滋陰潛陽、平肝息風為治本之策 出血性中風的形成，以肝腎陰虛，氣血衰少為本。臨床流行病學調查表明出血性中風多發生在40～70歲人群中，其中>50歲的人群發病率最高，達93.6%。年齡40歲以上中風的患者多存在肝腎陰虛，正如《內經》所云“年四十而陰氣自半”，《東垣十書·溯洄集·中風辨》云“中風者，非外來風邪，乃本氣自病也，凡人年逾四旬，氣衰之際，或因憂喜憤怒傷其氣者多有此疾”。如清葉天士《臨證指南醫案·中風》記載“葉氏發明內風，乃身中陽氣之變動。肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時起”。肝腎陰虛，水不涵木，肝陽偏亢，若兼有痰濕、血瘀、氣逆則可致臟腑陰陽失調，肝陽暴亢、化火生風，迫血妄行，發為中風。故滋陰潛陽，平肝息風為治療出血性中風的治本之策。