小兒夏季熱的證治

李 希

（重慶市榮昌縣人民醫(yī)院，重慶 402460）

小兒夏季熱是兒科常見的時行疾病之一，多發(fā)于3歲以下體質(zhì)虛弱的嬰幼兒，以長期發(fā)熱、熱勢起伏不退、口渴多飲、少汗或無汗、多尿其主要臨床特點，迨至秋涼以后癥狀自行消失。先將其證治淺述如下。

1 病因病機(jī)

嬰幼兒陰氣未充、陽氣未盛，其調(diào)節(jié)功能尚未臻完善，故若稟賦不足、體質(zhì)虛弱，或病后失調(diào)、陽氣不足，患兒適應(yīng)外界氣候變化能力下降。入夏以后，暑熱亢盛，乘虛入侵而發(fā)生本病。

暑為陽邪，其性炎熱，暑熱熏蒸肺胃故見發(fā)熱；暑熱傷津，致使未充之陰為不足，故引水自救而見口渴多飲；肺主清肅，敷布津液，外合皮毛，暑熱之邪灼傷肺津，肺失清肅，敷布失職，腠理閉塞，故見少汗或無汗；暑熱傷氣，氣虛下陷，氣不化水，故水液下趨膀胱，癥見尿多清長。無汗則熱不得散，熱盛則傷津耗氣，而尿多又加重津傷，津傷則熱更熾，如此惡性循環(huán)，致使患兒體質(zhì)更為虛弱，無法祛邪外出，故見長期發(fā)熱不退。

由于患兒素體稟賦有肺胃陰虛和脾胃虛弱的不同，因此在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，其轉(zhuǎn)歸亦有不同。本病初起素體肺胃陰虛之患兒，由于暑熱傷津耗氣，而易出現(xiàn)肺胃氣陰兩傷；若失治、誤治，遷延日久，或素體脾腎虛弱者，外為暑氣熏蒸，內(nèi)則真陽不足，可出現(xiàn)熱淫于上、陽虛于下的上盛下虛之證。

2 臨床辨治

2.1 暑傷肺胃 癥見發(fā)熱持續(xù)不退，熱勢多午后升高，或稽留不退，氣候愈熱，發(fā)熱愈高，煩躁不安，口唇干燥，口渴引飲，小便頻而色白清長，觸之頭額、手心、腳心較熱，肢端稍涼，皮膚干燥，肌膚灼熱，無汗或少汗，舌質(zhì)較紅，苔薄黃，脈數(shù)；多數(shù)患兒在查體時可見咽部稍紅。此證在臨床最為常見。治宜養(yǎng)陰益氣、清透暑熱，用王氏清暑益氣湯合清骨散（《證治準(zhǔn)繩》）加減：西洋參、麥冬、石斛、山藥、蓮子肉、青蒿、地骨皮、銀柴胡、白薇、荷葉（可用干荷葉代替）、甘草。若高熱煩渴，舌苔黃燥者，可先用白虎湯加西洋參、麥冬、銀柴胡，選加薄荷、香薷、蟬蛻、銀花等以透表解暑。

典型病例：某女，3歲，2010年8月5日門診。患兒2周前發(fā)熱咳嗽，經(jīng)治療后咳嗽消失，但發(fā)熱持續(xù)不退，有時可高達(dá)40℃，煩躁口渴，夜睡不寧，食欲差，便時硬時溏，尿多，無汗。曾在某醫(yī)院行X線胸透檢查，排除小兒結(jié)核，屢用青霉素治療無效。查體：T38.5℃，形體消瘦，面色蒼白，精神欠佳，皮膚干燥，肌膚灼熱，唇干，舌質(zhì)較紅，苔薄黃，指紋略紫。診為小兒夏季熱（暑傷肺胃）。治宜養(yǎng)陰益氣，清透暑熱。處方：西洋參3 g，麥冬、白芍、石斛、地骨皮各6 g，山藥、蓮子肉各9 g，白薇、青蒿、銀柴胡各5 g，生荷葉卷（后下）2個。每日1劑，水煎分頻服。8月8日復(fù)診：發(fā)熱略減，舌尖邊仍略紅，苔薄微黃，指紋仍略紫而稍沉，效不更方，原方再進(jìn)3劑。13日三診：體溫正常，精神、睡眠、納食均有好轉(zhuǎn)，口渴明顯減輕，小便基本正常，舌淡紅，苔薄。暑熱已除，肺胃陰液漸復(fù)，上方去青蒿、白薇、銀柴胡，加白術(shù)9 g，扁豆6 g養(yǎng)陰健脾以善后調(diào)理。

2.2 上盛下虛 癥見精神萎靡，虛煩不安，面色蒼白少華，低熱不退，朝盛暮衰，四肢不溫，納差便溏，口渴多飲，小便澄清，頻數(shù)無度，舌苔薄白，脈細(xì)數(shù)無力，此型在臨床上較少見，可出現(xiàn)于本病之中后期，或吐瀉后氣陰兩傷而罹患本病者。治宜溫下清上，護(hù)陰潛陽，用溫下清上湯加減：黃連、龍齒、磁石、蛤粉、西洋參、補(bǔ)骨脂、覆盆子、菟絲子、桑螵蛸、烏藥、益智仁、山藥。

典型病例：某男，4歲，2009年8月26日門診就診。患兒1個月前因發(fā)熱就診于某醫(yī)，服藥4 d無效，后轉(zhuǎn)某醫(yī)院診治，經(jīng)用抗生素、止痛退熱藥治療1周，病情仍未好轉(zhuǎn)。發(fā)熱時高時低，晨起體溫稍降，午后發(fā)熱加甚，家屬心急如焚，多次更醫(yī)，歷時月余，熱仍不退。診時煩渴，小便次數(shù)多而清長，無汗，煩躁易怒，納差便溏。查體：T38.6℃（腋溫），形體消瘦，皮膚干燥，觸之肌膚灼手，舌嫩紅，苔薄微黃，脈細(xì)數(shù)。查血及糞、尿常規(guī)未見異常，X線胸透檢查、心肺未發(fā)現(xiàn)病變。診為小兒夏季熱（暑傷肺胃，氣陰兩傷）。治宜滋養(yǎng)胃陰，健脾益氣，透解暑熱。處方：西洋參（另燉）3 g，麥冬、石斛、地骨皮、銀柴胡各 6 g，蓮子肉、白芍各 9 g，龜板（先煎）、谷芽、麥芽、山藥各12 g，青蒿、牡丹皮各 6 g，生荷葉卷（后下）3個，水煎取汁每日服3次；并囑其用生蓮子（帶心）50 g，豬瘦肉適量，燉湯分服。9月4日二診：服上方3劑后，發(fā)熱、煩渴諸癥略減。將原方再服1周，熱退，精神食欲好轉(zhuǎn)，口微渴，小便次數(shù)明顯減少，舌質(zhì)嫩而淡紅，苔薄白，脈細(xì)。上方去牡丹皮、青蒿、地骨皮、銀柴胡，加黨參9 g，扁豆6 g，再服4劑，以鞏固療效。1個月后隨訪，藥畢諸癥悉除而愈。

3 體 會

小兒夏季熱乃本虛標(biāo)實之病，究其病根，主要在于本虛。遵古人“治病必求于本”之旨，此病應(yīng)當(dāng)以調(diào)虛扶正為主、祛邪為輔，以使小兒正氣漸強(qiáng)，能耐受炎熱之天氣，再助以透邪外出之品，方能收到滿意效果。若視其出現(xiàn)高熱、煩渴、無汗諸癥，誤作實熱論治，肆投苦寒辛散以攻伐，則本末倒置，每致正氣更虛、邪氣囂張而加重病情。

本病之虛在陰與氣，蓋脾胃為氣血津液生化之源，益氣養(yǎng)陰當(dāng)健脾養(yǎng)胃。本病之實，在于暑熱之邪內(nèi)蘊(yùn)，祛暑宜透宜清。然本病究屬虛實夾雜之熱證，因此，補(bǔ)脾益氣宜甘平，忌滋膩礙胃。暑熱之邪久蘊(yùn)，宜清透暑邪配合清久熱虛熱之品，常可相得益彰；而苦寒直折之藥，既傷脾胃，又易化燥傷陰，當(dāng)忌用。總之，處方用藥宜處處顧護(hù)脾胃，以避免耗傷津氣為準(zhǔn)則。